Patienten behöver god vård, också när nationell vårdrekommendation saknas

Valvira har under den senaste tiden tvingats ingripa i yrkesrättigheterna för vissa läkare som bl.a. behandlat kroniskt trötthetssyndrom. Fallen har väckt livlig diskussion, särskilt i sociala medier. Kroniskt trötthetssyndrom och andra sjukdomar som klassificeras som s.k. funktionella störningar är svåra att diagnostisera, eftersom symtomen är varierande och ofta inte typiska enbart för den avsedda sjukdomen. Ett gemensamt drag för dessa sjukdomar, förutom svår diagnostisering, är pågående tvister om effektiva behandlingsmetoder.

Tills vidare saknas nationella vårdrekommendationer för ett flertal funktionella störningar samt vissa syndrom med många inblandade orsaksfaktorer, såsom kroniskt trötthetssyndrom. Somliga läkare har börjat göra upp egna diagnostiska kriterier för sina patienter som lider av dessa sjukdomar och erbjuda dem icke-typiska behandlingar, som inte baserar sig på medicinsk evidens. Både inom den medicinska forskningen och i läkarutbildningen bör man därför fästa större uppmärksamhet vid hur funktionella störningar identifieras och behandlas.

Läkaren kan på medicinskt motiverade grunder avvika från vårdrekommendationerna

Ett stort antal nationella behandlingsrekommendationer har utarbetats till stöd för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården och för medborgare. Sådana är exempelvis Finska Läkarföreningen Duodecims rekommendationer för God medicinsk praxis (Kaypahoito.fi). Rekommendationerna är oberoende och grundar sig på omfattande och noggrant genomgångna forskningsbevis.

God medicinsk praxis och andra motsvarande rekommendationer är dock bara ett verktyg i planeringen av patientens vård och behandling: de ersätter inte läkarnas och andra vårdutbildade personers bedömning av bästa möjliga diagnostik, behandling och rehabilitering av en enskild patients sjukdom. Det kan finnas många vägande grunder till att en rekommendation inte kan iakttas (t.ex. brist på behandlingsrespons, patientens övriga sjukdomar eller att patienten vägrar ta emot rekommenderad behandling). Läkaren har rätt och ibland till och med skyldighet att avvika från allmänna vårdrekommendationer, om det för en viss patient är medicinskt motiverat och kan göras på ett säkert sätt. Den valda behandlingsmetoden måste dock kunna motiveras mer noggrant än en rekommendationsenlig behandling, och grunderna för den valda behandlingen ska inskrivas i journalhandlingarna. Behandlingen ska också i tillräcklig mån följas upp. När Valvira bedömer ändamålsenligheten av en läkares yrkesutövning utreds bl.a. om läkaren undersökt patienten på ett adekvat och tillbörligt sätt, fastställt diagnosen på medicinska, allmänt godtagna grunder och genomfört behandlingen och uppföljningen utan risk för patientsäkerheten och på tillbörliga medicinska grunder.

Det är inte Valviras uppgift att utvärdera vetenskaplig forskning eller att uppgöra eller ta ställning till behandlingsrekommendationer. Valvira kan alltså inte förbjuda eller godkänna olika behandlingar. I tillsynsarbetet har Valvira dock lagt märke till tydliga skuggområden där det är svårt för patienten att få behandling. Valvira har själv tagit ett flertal initiativ bl.a. till nya rekommendationer för God medicinsk praxis och utveckling av tjänster.

I enskilda fall och på basis av omsorgsfullt övervägande kan en läkare också använda s.k. experimentella metoder. Sådana får dock inte tas i allmänt bruk eller användas i större utsträckning. En läkare som ger experimentell behandling ska göra en differentialdiagnostisk undersökning på patienten, dvs. mycket omsorgsfullt utesluta andra kända sjukdomar och säkerställa patienten normala, allmänt godtagna undersökningar och behandlingar. Därtill ska patienten (eller vårdnadshavaren) informeras om icke-typiska behandlingar som används samt deras eventuella skadliga effekter och risker. Läkaren ska alltid bedöma om behandlingen orsakar patienten mer risker eller skada än den sjukdom som behandlas. Läkare som ger icke-typiska behandlingar bör noga se till att de har aktuell kunskap om rekommenderade, allmänt godtagna behandlingar.

Utgångspunkten är att nya vårdmetoder ska genomgå en vetenskaplig utvärdering innan de används mer allmänt.

Begränsningar av yrkesrättigheterna baserar sig på en mångsidig utredning

Tillsynen över yrkesutbildade personer inom socialvården och hälso- och sjukvården utgör en viktig del av Valviras patientsäkerhetsarbete. Till exempel har man genom att begränsa läkares rätt att förskriva läkemedel kunnat förebygga risker för patientsäkerheten, men också i bredare utsträckning stävja en spridning av oändamålsenligt och icke-medicinskt läkemedelsbruk i vårt land.

När Valvira fattar ett beslut om begränsning eller fråntagande av rätten att utöva yrket är beslutet baserat på en omsorgsfull och mångsidig utredning. Vid bedömningen av utredningen anlitas ofta Valviras permanenta sakkunniga. Samtidigt görs en bedömning för att komma fram till minsta möjliga ingripande som eliminerar en observerad risk för patientsäkerheten. När yrkesrättigheterna begränsas är det aldrig enbart fråga om valet av en viss behandlingsmetod i sig, utan alltid det övergripande sättet att behandla patienter och huruvida den yrkesutbildade personen genom sin yrkesutövning har äventyrat sina patienters säkerhet. Valviras beslut innehåller alltid en ingående beskrivning av alla de utredningar som företagits och bedömts och som lett till det utfärdade beslutet.

När Valvira till exempel har ingripit i yrkesrättigheterna hos läkare som ordinerat vissa s.k. icke-typiska behandlingar, har besluten om att begränsa dessa läkares rätt att utöva yrket baserat sig på den risk som dessa läkares agerande orsakar. Det bör också noteras, att patienten inte alltid själv kan känna till sådana allvarliga risker som behandlingen kan föra med sig. Också mycket farliga behandlingar kan på kort sikt verka fungera för patienten – de skadliga verkningarna kan uppträda först efter en längre tid.

Grunderna för Valviras beslut varierar från fall till fall, eftersom de observerade otillbörligheterna också är olika hos olika läkare. Otillbörlig behandling har dock observerats i vården av många patienter. En läkare vars yrkesrättighet Valvira har tvingats ingripa i har också kunnat behandla ett flertal patienter på ett helt acceptabelt sätt. Det är beklagligt att även dessa patienter kan hamna i en situation där de inte längre kan vända sig till den läkare de lärt känna för att få fortsättning på sin behandling. Läkarens rätt att utöva yrke kan dock inte enbart begränsas i fråga om en viss enskild patient.

Patienten ska vårdas och behandlas också i sådana situationer, där orsaken till symtomen är oklar och trots att rekommendationer för God medicinsk praxis inte finns att tillgå. Den valda behandlingen ska grunda sig på en bedömning som gjorts separat för varje individ och sjukdomsfall samt på tillräckliga undersökningar och medicinsk diagnostik, och behandlingen ska genomföras på ett tryggt och säkert sätt. Patienterna ska också så långt som möjligt vårdas i samförstånd med dem själva. Alltid är det visserligen inte möjligt att ge en sådan behandling som patienten själv önskar. I sådana fall är det särskilt viktigt att ett samtal förs med patienten om grunderna för vårdbesluten.

Markus Henriksson, överdirektör
Tarja Holi, direktör