Vård i livets slutskede

Vård i livets slutskede innebär vård av människor som närmar sig döden till exempel på sjukhus, hospice eller i hemmet. Målet för vården är att ge så god livskvalitet som möjligt, en värdig död samt stöd för de närstående.

I livets slutskede fattar man ofta sådana viktiga vårdbeslut som avses i lagen om patientens ställning och rättigheter (Finlex.fi), till exempel om övergång till en palliativ, dvs. symtomenlig vårdlinje, beslut om att inleda vård i livets slutskede och DNR-beslut (beslut om att inte återuppliva). Besluten införs i vårdplanen, som gärna föregås av en vårdöverläggning. Patienten kan också upprätta ett livstestamente, där han eller hon beskriver sina önskemål om vilken vård som önskas eller vägras).

Vårdplan och vårdöverläggning

För en patient som lider av en långt framskriden dödlig eller livshotande sjukdom ska en vårdplan göras upp tillsammans med honom eller henne eller vid behov med de närstående. Planen baserar sig vanligen på en vårdöverläggning och innehåller diskussioner och registrerade uppgifter om sjukdomens stadium, vårdmetoder och syftet med dem, den valda vårdlinjen, vårdbegränsningar, vilken instans som ansvarar för vården och behandlingen samt patientens önskemål och farhågor inför framskridande sjukdom och annalkande död.

Vårdöverläggningen ordnas tillsammans med patienten själv, om krafterna tillåter det, samt läkaren, egenskötaren och med patientens samtycke hans eller hennes närstående. En väl genomförd vårdöverläggning ger patienten och de närstående information om det aktuella läget, även om det inte går att förutspå sjukdomsförloppet i detalj. Patienten och med patientens samtycke även de närstående ska på ett begripligt sätt informeras om grunderna för vårdbesluten och deras inverkan på vården och behandlingen. Beslut om vården och behandlingen som fattats i samråd efter diskussion ger patienten och de närstående möjlighet att koncentrera sig på att lindra patientens symtom och förbereda sig för döden, vanligen i en trygg och bekant miljö.

I journalhandlingarna ska det antecknas vilka som deltagit i vårdöverläggningen, vad man diskuterat och beslutat om vården inklusive motiveringar samt patientens och de närståendes åsikter. När sjukdomen framskrider bör vårdplanen ses över. Om patienten har gjort upp ett livstestamente är det en viktig del av vårdplanen.

Livstestamente

Livstestamente är en viljeyttring gällande den egna vården för den händelse att personen inte förmår delta i beslut om sin vård och behandling på grund av medvetslöshet, sjukdom, ålderdomssvaghet eller annan motsvarande orsak. I livstestamentet kan man skriva anvisningar och önskemål om sin vård; man kan till exempel också meddela sin vilja att avstå från vård- eller behandlingsåtgärder (som i sig kan vara medicinskt motiverade). Livstestamentet underlättar agerandet både för de anhöriga och för dem som deltar i vården. De som deltar i vården ska iaktta patientens livstestamente. Patienten har dock ingen subjektiv rätt att få vilken behandling som helst, utan den ska alltid vara medicinskt motiverad.

Livstestamentet bör helst upprättas i skriftlig form. Det är bra om patienten informerar sina närstående om livstestamentet och var det finns att tillgå. Livstestamentet kan formuleras fritt, göras upp på en färdig blankett eller sparas direkt på Mina Kanta-sidor. Patienten kan emellertid uttrycka sitt livstestamente även muntligt till sin läkare (till exempel förbud mot återupplivning eller DNR-beslut), varvid läkaren på ett behörigt sätt ska journalföra uppgiften. Det är viktigt att uppgiften om livstestamentet införs i patientdatasystemet.

Palliativ vård (lindringsvård)

Enligt God medicinsk praxis-rekommendationen innebär palliativ vård eller lindringsvård aktiv, övergripande vård av en obotligt sjuk människa och stöd för hans eller hennes närstående i syfte att förebygga och lindra lidande och slå vakt om livskvaliteten. Syftet med vården är varken att förlänga eller förkorta patientens liv.

En palliativ vårdlinje innebär en situation där sjukdomsprognosen inte längre kan påverkas av behandlingar eller där patienten inte längre önskar att sjukdomen behandlas. Vårdlinjen betyder att behandlingar som inte ger medicinsk nytta eller som enbart förlänger patientens lidande ska undvikas, dvs. att vården begränsas, men god symtomenlig vård erbjuds.

Övergången till palliativ vård är ett viktigt vårdbeslut som fattas av läkaren och som ska diskuteras med patienten eller, om patienten inte själv förmår fatta beslut om sin vård, med de närstående. Anteckningar om beslutet ska göras i journalhandlingarna (vårdplanen), av vilka ska framgå innehållet i den palliativa vården samt den beslutsfattande läkarens namn, medicinska grunder för beslutet, innehållet i det samtal som förts med patienten eller en närstående samt patientens eller den närstående personens ställningstagande till beslutet. I slutstadiet av sjukdomen förvandlas den palliativa vården ofta till vård i livets slutskede.

Vård i livets slutskede är en del av den palliativa vården och ges nära den sannolika tidpunkten för döden (de sista dagarna eller veckorna). Syftet med vården i livets slutskede är att på ett individinriktat sätt stödja och vårda en döende människa och hans eller hennes närstående, på bästa möjliga sätt och med respekt för mänskliga värden. Under vård i livets slutskede har en döende människa och de närstående möjlighet att förbereda sig inför den annalkande döden.

Beslutet om övergång till vård i livets slutskede är ett viktigt vårdbeslut som fattas av läkaren och som ska diskuteras med patienten, eller om patienten inte själv förmår fatta beslut om sin vård, med de närstående. Beslutet om vård i livets slutskede innefattar beslut om att avstå från återupplivning (DNR-beslut), men DNR-beslutet kan också journalföras separat. En anteckning om övergång till vård i livets slutskede ska göras i journalhandlingarna (vårdplanen), av vilka ska framgå den beslutsfattande läkarens namn, medicinska grunder för beslutet, innehållet i det samtal som förts med patienten och/eller en närstående samt patientens och/eller den närstående personens ställningstagande till beslutet.

Vård i livets slutskede innefattar inte aktiv dödshjälp.

Beslut om att inte återuppliva (DNR-beslut)

Beslutet om att inte återuppliva eller DNR-beslut (do not resuscitate) är ett viktigt vårdbeslut som fattas av läkaren och som innebär att man avstår från återupplivning (bl.a. defibrillering, hjärtmassage och konstgjord andning), när patienten blir livlös. DNR-beslut utesluter inga andra behandlingsmetoder än återupplivning. Eventuella andra beslut om vårdbegränsningar (såsom beslut att inte inleda intensivvård eller invasiv respiratorbehandling) ska fattas av läkaren separat.

DNR-beslutet baserar sig på den behandlande läkarens individuella medicinska bedömning av patientens situation vid en eventuell återupplivningssituation. När beslutet fattas ska prognosen för patientens sjukdomar beaktas samt uppgifterna om patientens kvarvarande resurser. I situationen ska man i första hand bedöma om en återupplivning ger patienten mer skada än nytta.

Läkaren ska i samband med DNR-beslut samtala med patienten eller, om patienten inte själv förmår fatta beslut om sin vård, med de närstående. Syftet med de samtal som förs med andra än patienten är att reda ut vilken vård som bäst motsvarar patientens vilja. DNR-beslutet fattas dock av läkaren, och anteckningar om det, liksom även om andra vårdbegränsande beslut, ska göras i journalhandlingarna (vårdplanen), av vilka ska framgå den beslutsfattande läkarens namn, beslutets innehåll och medicinska grunder, innehållet i det samtal som förts med patienten och/eller en närstående samt patientens och/eller den närstående personens ställningstagande till beslutet. Verksamhetsenheten ska ha anvisningar om hur DNR-beslut ska fattas och journalföras.

Om patienten flyttas till en annan vårdplats bör den nya behandlande läkaren skriftligen ta ställning till DNR-beslutets giltighet. Läkaren kan godkänna DNR-beslutet genom att anteckna detta i patientjournalen. Läkaren kan upphäva DNR-beslutet om patientens hälsotillstånd förändras. Ett behörigt och medicinskt motiverat DNR-beslut kan inte upphävas på begäran av patienten eller dennes närstående.

Läkaren ska i regel personligen samtala med patienten eller en anhörig i samband med betydande vårdbeslut, såsom DNR-beslut. I undantagssituationer eller till exempel på grund av långt avstånd mellan den anhöriga och vårdplatsen, eller av andra skäl som förhindrar personligt möte kan samtalet också ordnas på distans, om patienten och/eller den anhöriga samtycker till detta. I samtal som förs på distans är det synnerligen viktigt att man på ett lättfattligt sätt går igenom vårdbeslutets innehåll och motiveringar och säkerställer att distansförbindelsen fungerar.