Potilasasiakirjoihin merkittävät keskeiset tiedot
Keskeiset hoitotiedot
Asiakirjoihin tehdään merkinnät potilaan jokaisesta avohoito- ja kotihoitokäynnistä sekä osastohoitojaksosta.
Sairauden ja hoidon kulkua koskevat merkinnät
Asiakirjoihin merkitään, miten hoito on toteutettu, onko hoidon aikana ilmennyt jotain erityistä ja millaisia hoitopäätöksiä hoidon kuluessa on tehty ja millä perusteilla ne on tehty.
Potilaalle suoritetusta leikkauksesta tai muusta toimenpiteestä on laadittava riittävän yksityiskohtainen leikkaus- tai toimenpidekertomus, jossa tehty toimenpide on perusteltu.
Kaikki annetut lääkemääräykset, sairauslomat, lääkärinlausunnot ja muut todistukset on merkittävä potilaskertomukseen.
Riskeistä, hoidon haitallisista vaikutuksista ja epäillyistä vahingoista tehtävät merkinnät
Potilaan lääkeaineallergiasta, yliherkkyyksistä yms. on tehtävä merkinnät.
Todetuista tutkimus- ja hoitotoimenpiteiden haitallisista vaikutuksista ja hoidon tehottomuudesta on tehtävä merkintä, kuten myös epäillyistä potilas-, laite- tai lääkevahingoista.
Osastohoitoa koskevat merkinnät
Potilaasta on tehtävä riittävän usein aikajärjestyksessä merkinnät hänen tilansa muutoksista sekä hänelle tehdyistä tutkimuksista ja hoidoista. Hoitojaksokohtaiseen seuranta-asiakirjaan tehdään päivittäiset merkinnät voinnista.
Lääkärin on tehtävä sairaalahoidossa olevan pitkäaikaispotilaan potilasasiakirjoihin vähintään kolmen kuukauden välein hoitojakson alkamisesta seurantayhteenveto riippumatta siitä, onko potilaan tilassa tapahtunut olennaisia muutoksia.
Jos potilaan itsemääräämisoikeutta joudutaan rajoittamaan, siitä on tehtävä merkintä, josta käy ilmi toimenpiteen syy, luonne ja kesto sekä arvio toimenpiteen vaikutuksesta potilaan hoitoon. Toimenpiteen määränneen lääkärin ja toimenpiteen suorittajien nimet on merkittävä.
Konsultaatioista ja hoitoneuvotteluista tehtävät merkinnät
Hoitavan lääkärin on tehtävä merkinnät potilaan taudinmäärityksen tai hoidon kannalta merkittävästä puhelinneuvottelusta ja muusta vastaavasta konsultaatiosta ja hoitoneuvottelusta. Jos konsultaatio tapahtuu niin, että konsultoiva lääkäri saa potilaan tunnistetiedot, myös hänen on merkittävä antamansa vastaus potilasasiakirjoihin tai hänelle on jäätävä antamansa vastauksen tiedot.
Ensihoito- ja sairaankuljetusmerkinnät
Potilasasiakirjoihin on tehtävä tarvittavat merkinnät potilaalle annetusta ensihoidosta ja sairaankuljetukseen liittyvästä hoidosta ja seurannasta.
Potilaan tiedonsaantia ja hoitoon liittyviä kannanottoja koskevat merkinnät
Jos potilas joutuu odottamaan kiireetöntä hoitoon pääsyä, potilasasiakirjoihin on merkittävä hoidon viivytyksen syy, arvioitu hoitoon pääsyaika ja se, että tiedot on ilmoitettu potilaalle. Potilaan ohjaaminen toiseen hoitopaikkaan merkitään potilasasiakirjoihin.
Potilasasiakirjoihin on merkittävä tiedot potilaan hoitoon liittyvien selvitysten antamisesta ja hoitoa koskevista keskusteluista. Jos selvityksiä ei ole annettu, se on perusteltava potilasasiakirjoissa.
Jos potilas kieltäytyy tutkimuksesta tai hoidosta, siitä on tehtävä luotettavalla tavalla varmistettu merkintä potilasasiakirjoihin. Jos potilas haluaa ilmaista hoitoaan koskevan vakaan tahtonsa tulevaisuuden varalle (hoitotahto), siitä on tehtävä selkeä, potilaan itsensä varmentama merkintä potilasasiakirjoihin tai liitettävä niihin erillinen potilaan tahdon ilmaiseva asiakirja. Potilasasiakirjoihin on tehtävä myös merkintä siitä, että potilaalle on annettu riittävä selvitys hänen tahtonsa noudattamisen vaikutuksista.
Merkinnät alaikäisen potilaan hoidosta ja sellaisen potilaan hoidosta, joka ei kykene ilmaisemaan tahtoaan
Jos alaikäinen potilas on kykenevä itse päättämään hoidostaan ja häntä hoidetaan tämän mukaisesti, se on merkittävä potilasasiakirjaan. On myös merkittävä, salliiko alaikäinen potilas tietojensa luovuttamisen huoltajalleen tai muulle lailliselle edustajalleen.
Jos täysi-ikäinen potilas ei kykene ilmaisemaan tahtoaan, vaan häntä hoidetaan yhteisymmärryksessä laillisen edustajan, lähiomaisen tai läheisen henkilön kanssa, siitä on tehtävä merkintä potilasasiakirjoihin.