Potilasasiakirjat psykoterapiassa
Valviran käsittelemien valvonta-asioiden yhteydessä on tullut esille, että psykoterapeuttien keskuudessa on epäselvyyttä siitä, pitääkö psykoterapeutin laatia antamastaan psykoterapiasta potilasasiakirjamerkintöjä. Tämä voi johtua siitä, että psykoterapiakoulutuksiin liittyvä potilasasiakirjojen laatimista käsittelevä opetus on ollut vähäistä, eikä ole ollut ohjeita siitä, mitä erityisesti psykoterapiassa tarkoitetaan riittävillä ja tarpeellisilla potilasasiakirjoilla.
Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 16 §:n mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön velvollisuudesta laatia ja säilyttää potilasasiakirjat sekä pitää salassa niihin sisältyvät tiedot on voimassa, mitä säädetään asemasta ja oikeuksista annetussa laissa. Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992)12 §:n mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön on merkittävä potilasasiakirjoihin potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset tiedot.
Terveydenhuollon toimintayksikön ja itsenäisesti ammattiaan harjoittavan terveydenhuollon ammattihenkilön on säilytettävä potilasasiakirjat potilaan hoidon järjestämisen ja toteuttamisen, hoitoon liittyvien mahdollisten korvausvaatimusten ja tieteellisen tutkimuksen edellyttämä aika. Potilasasiakirjojen laatimisesta ja säilyttämisestä säädetään tarkemmin sosiaali- ja terveysministeriön asetuksella (94/2022). Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä, laadittuja tai saapuneita asiakirjoja, taikka teknisiä tallenteita, jotka sisältävät hänen terveydentilaansa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja. Potilasasiakirjoja ovat toisin sanoen kaikki potilasrekisterinpitäjän hallussa olevat potilaan hoitoon liittyvät tallenteet, kortistot, paperitulosteet, käsintehdyt asiakirjat jne., jotka sisältävät potilaan terveydentilaa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja riippumatta siitä, ovatko ne syntyneet rekisterinpitäjän toiminnan seurauksena tai saapuneet muualta.
Potilasasiakirjat muodostavat EU:n yleisessä tietosuoja-asetuksessa (EU 2016/679) henkilörekisterin, ja tietojen käsittelyssä on siten noudatettava myös henkilörekisteriä koskevia säännöksiä.
Potilasasiakirjojen ensisijaisena tehtävänä on palvella potilaan hoidon suunnittelua ja toteutusta sekä edistää hoidon jatkuvuutta. Hyvän hoidon ja potilaan turvallisuuden takaamiseksi potilasasiakirjatietojen tulee olla oikeita, virheettömiä ja laajuudeltaan riittäviä. Potilassuhteen luottamuksellisuus ja potilaan yksityisyyden suoja edellyttävät huolellisuutta potilasasiakirjojen laatimisessa ja säilyttämisessä. Potilasasiakirjoista saatava informaatio on ensiarvoisen tärkeää esimerkiksi silloin, kun potilaan hoito siirtyy toisen terveydenhuollon toimintayksikön tai terveydenhuollon ammattihenkilön vastuulle. Asianmukaisten merkintöjen perusteella on mahdollista seurata potilaan hoidon edistymistä.
Potilasasiakirjojen perusteella arvioidaan myös terveydenhuollon ammattihenkilön toiminnan asianmukaisuutta. Asianmukaisesti laaditut potilasasiakirjat ovat tärkeitä myös potilaan tiedonsaantioikeuden ja oikeusturvan kannalta sekä vastaavasti henkilökunnan oikeusturvan toteuttamisessa. Niiden tietoja käytetään mm. potilaan muistutuksia, kanteluja ja vakuutus- yms. etuuksia koskevissa asioissa. Jos riittäviä ja oikeaan aikaan laadittuja potilasasiakirjamerkintöjä ei ole, hoidon asianmukaisuutta on mahdotonta arvioida luotettavasti.
Psykoterapeutin on tehtävä merkintä potilaan jokaisesta psykoterapiakäynnistä viivytyksettä ja ajantasaisesti. Käynniltä poisjäänti tai käynnin peruuttaminen, joko potilaan tai psykoterapeutin aloitteesta, on kirjattava. Hoidon alussa merkintöjen pitää olla perusteellisempia, ja potilaan hoitosuunnitelma pitää kirjata selkeästi. Pidempään jatkuvassa, tihein käynnein tapahtuvassa psykoterapiassa yksittäisiä käyntejä koskevat riittävät merkinnät voivat olla lyhyitä, jos potilaan vointi ja toimintakyky ovat kohtuullisen hyviä, eikä voinnissa tai hoitosuunnitelmassa ole tapahtunut muutoksia, eikä mitään potilasturvallisuuteen vaikuttavia tekijöitä tai muuta erikoista tule esiin. Tämän tyyppisessäkin hoidossa potilaan vointi ja toimintakyky on kuitenkin kirjattava määrävälein perusteellisemmin. Valviran näkemyksen mukaan perusteellisempi kirjaus on tehtävä mielellään ainakin kahden kuukauden välein, ja pitkässä hoidossa vähintään kuuden kuukauden välein. Myös hoitosuunnitelman toteutumista ja mahdollisia muutostarpeita on arvioitava, vaikka potilaan voinnissa ja hoidossa ei olisikaan tapahtunut oleellisia muutoksia.
Psykoterapeutin tulisi ottaa huomioon ja selkeästi kirjata potilasasiakirjoihin, mitä muuta hoitoa potilas mahdollisesti samanaikaisesti saa mielenterveyden häiriöönsä. Määrävälein pitäisi myös kirjata, jos potilas esimerkiksi kertoo käyneensä lääkärin tai muun hoitavan tahon arviossa ja hoidossa.
Potilaan käyttämästä lääkehoidosta ja sen muutoksista olisi kirjattava ainakin valmisteiden nimet, koska lääkehoito saattaa heijastaa psykoterapian hyötyjä tai haittoja ja vaikuttaa terapeuttiseen työskentelyyn.
Potilasasiakirjoihin on tehtävä asianmukaiset merkinnät potilaan hoidon kannalta merkittävistä puhelinneuvotteluista ja muista vastaavista konsultaatioista ja hoitoneuvotteluista. Kaikki potilaalle annetut todistukset ja myös muu kirjallinen materiaali on kirjattava. Jos potilaalle annetaan käytännön neuvoja, ohjeita tai tehtäviä, tämä on kirjattava. Potilaan hoitoon liittyvät muiden henkilöiden yhteydenotot on kirjattava. Jos potilaan elämäntilanteen kartoittamisen tai muun vastaavan syyn takia on hoidon kannalta tarpeellista kirjata muun henkilön itsestään tai omasta elämäntilanteestaan kertomia yksityiskohtaisia, arkaluonteisia tietoja, nämä tiedot kirjataan potilasasiakirjoihin kuuluvaan erilliseen asiakirjaan, jollei potilasmerkintöjen kokonaisuus huomioon ottaen ole perusteltua kirjata näitä tietoja muulla tavalla.
Potilaan voinnin, oirekuvan tai toimintakyvyn muutokset on kirjattava. Kaikki potilasturvallisuuteen liittyvät seikat on kirjattava erityisellä huolella, esimerkiksi itsetuhoiseen tai väkivaltaiseen käyttäytymiseen viittaavat seikat tai päihteiden käyttö. Potilaan oireenmukainen diagnoosi olisi hyvä kirjata, vaikka se ei määrittelisikään psykoterapian valintaa tai tavoitteita. Hoidon päättyessä tai hoitovastuun siirtyessä muualle on laadittava hoitoyhteenveto, johon on kirjattava mahdollinen jatkohoitosuunnitelma.
Psykoterapialle on tyypillistä, että psykoterapeutti tekee psykoterapiakäynnin aikana muistiinpanoja. Psykoterapeutin tulee viivytyksettä psykoterapiakäynnin jälkeen laatia muistiinpanojen keskeisistä kohdista varsinaiset potilasasiakirjamerkinnät. Kun potilasasiakirjamerkinnät on laadittu, muistiinpanot on hävitettävä. Psykoterapiahoidosta ei siis pidetä kaksinkertaista kirjanpitoa. Mikäli potilastapauksia on tarpeen käsitellä työnohjauksessa, niistä voi laatia muistiinpanot, joista potilasta ei voida mitenkään tunnistaa. Nämä muistiinpanot eivät ole potilasasiakirjoja.