Potilasasiakirjat

Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä, hoitopaikassa laadittuja tai sinne saapuneita asiakirjoja tai teknisiä tallenteita, jotka sisältävät potilaan terveydentilaa koskevia tietoja tai muita henkilökohtaisia tietoja.

Lääkärin, sairaanhoitajan ja muun terveydenhuollon ammattihenkilön merkinnät potilaan tai asukkaan hoidosta ovat potilasasiakirjoja riippumatta siitä, missä organisaatiossa potilasta tai asiakasta hoidetaan. Näin ollen terveydenhuoltohenkilöstö laatii potilasasiakirjoja myös sosiaalihuollon laitoksessa. Potilasasiakirja-asetuksen 17 pykälän mukaan jokaisesta hoitojaksosta on laadittava loppulausunto. Se sisältää yhteenvedon annetusta hoidosta ja yksityiskohtaiset ohjeet seurannasta ja jatkohoidosta. Edellä mainitun seikan takia loppulausunnon potilaasta laatii lääkäri.

Potilasasiakirjat on tarkoitettu ennen kaikkea tukemaan potilaan hyvää hoitoa. Niihin on merkittävä hyvän hoidon suunnittelun, järjestämisen, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot selkeästi ja ymmärrettävästi. Potilasasiakirjoihin on tehtävä merkinnät jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta, esimerkiksi avohoitokäynnistä. Osastohoidossa olevasta potilaasta on tehtävä merkinnät hänen tilansa muutoksista, hänelle tehdyistä tutkimuksista ja hänelle annetusta hoidosta. Lisäksi potilaasta tehdään osana potilaskertomusta hoitojaksokohtaisesti päivittäin merkinnät hänen tilaansa liittyvistä huomioista, hoitotoimista ja vastaavista seikoista.

Potilasasiakirjat ovat tärkeitä sekä potilaan että häntä hoitaneiden ammattihenkilöiden oikeusturvan kannalta varsinkin, jos potilaan hoidosta kannellaan tai hoitoa joudutaan muuten jälkeenpäin selvittelemään. Potilasasiakirjat on laadittava niin, että niistä saa selkeän käsityksen siitä, miten potilaan hoito toteutettiin eri vaiheissa, ketkä siihen osallistuivat ja miten potilaan lakisääteiset oikeudet otettiin huomioon hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa.

Potilasasiakirja-asetuksen 15 pykälän velvoite tehdä merkinnät taudin määrityksen tai hoidon kannalta merkittävästä puhelinneuvottelusta ja konsultaatiosta on tärkeää potilaan lisäksi sekä hoitovastuussa olevan terveydenhuollon ammattilaisen että konsultaation antajan kannalta. Merkinnöistä tulee käydä ilmi konsultaation tai neuvottelun ajankohta, asian käsittelyyn osallistuneet sekä tehdyt hoitoratkaisut ja niiden toteuttaminen. Lisäksi konsultaation antajan tulee tehdä potilasasiakirjoihin merkinnät antamastaan konsultaatiovastauksesta tai hänelle tulee muutoin jäädä antamansa vastauksen tiedot, mikäli konsultaatio on annettu tunnistetusta potilaasta.

Potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Potilasasiakirjoihin pitää tehdä merkinnät siitä, että potilaalle on annettu potilaslain 5 §:n mukainen hoitoon liittyviä seikkoja koskeva selvitys. Jos potilas kieltäytyy tutkimuksesta tai hoidosta, kieltäytymisestä tehdään merkintä potilasasiakirjoihin. Potilasasiakirjamerkinnät on tehtävä viivytyksettä, viimeistään viiden vuorokauden kuluessa palvelutapahtuman päättymisestä.

Sekä aluehallintovirastojen että Valviran kantelupäätöksissä on viime vuosina kiinnitetty entistä useammin huomiota potilasasiakirjojen asianmukaiseen laadintaan. Myös eduskunnan oikeusasiamies on kiinnittänyt asiaan huomiota potilaiden oikeusturvan toteutumisen näkökulmasta.