Lääkehoidon toteuttaminen

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (THL) on 2016 päivittänyt sosiaali- ja terveysministeriön 2005 julkaiseman Turvallinen lääkehoito -oppaan (julkari.fi).  Sen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköiden sekä muiden lääkehoitoa toteuttavien toimintayksiköiden tulee laatia lääkehoitosuunnitelma, jossa kuvataan mm. lääkehoidon käytännön toteuttamisen toimintatavat, määritellään eri ammattiryhmien ja toimijoiden vastuut sekä muut keskeiset lääkehoitoon liittyvät asiat.

Valviran ja THL:n edustajat keskustelivat oppaan julkaisemisen jälkeen joistakin Turvallinen lääkehoito –oppaan tekstin tulkinnoista. Keskustelun perusteella Valvira on koonnut näille sivuille keskeisiä asioita lääkehoidon toteuttamisesta.

Sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä sekä muissa lääkehoitoa toteuttavissa toimintayksiköissä tulisi olla toimintayksikkökohtainen lääkehoitosuunnitelma, joka ohjaa käytännön lääkehoidon toteuttamista.

Esimiehet vastaavat siitä, että yksikössä on ajantasainen lääkehoitosuunnitelma, jonka käyttöön jokainen työntekijä on perehdytetty. Lääkehoitoon osallistuva työntekijä vastaa siitä, että toimii lääkehoitosuunnitelman mukaisesti.   

Lääkehoitosuunnitelman keskeinen lähtökohta on toimintayksikön potilaiden/ asiakkaiden tarvitsema lääkehoito. Sen perusteella arvioidaan, minkälaista osaamista henkilökunnalla tulee olla ja minkälaista henkilöstörakennetta ja -määrää turvallisen lääkehoidon toteuttaminen edellyttää.

Turvallinen lääkehoito -oppaassa (julkari.fi) on malli toimintayksikön lääkehoitosuunnitelman sisällysluettelosta.

Lääkehoitosuunnitelman avulla voidaan varmistaa lääkehoidon laatu ja turvallisuus. Se on osa laatu- ja potilasturvallisuussuunnitelmaa tai omavalvontasuunnitelmaa.

 WHO:n ”viiden oikean listan” avulla voidaan välttää useimmat lääkehoidon toteuttamisen virheet.

Tarkista aina, että annat

• oikean annoksen
• oikeaa lääkettä
• oikeaan aikaan
• oikeaa antoreittiä
• oikealle potilaalle.

Lääkehoidon toteuttamisessa tapahtuvia haittoja voidaan tehokkaasti vähentää myös kaksoistarkastuksella. Kaksoistarkastus voidaan toteuttaa joko niin, että tarkastuksen toteuttaa kaksi eri henkilöä tai jos se ei ole mahdollista, niin, että lääkkeen antaja (yksi henkilö) tarkastaa lääkkeenannon oikeellisuuden kahdella eri kerralla tai kahdella eri menetelmällä. Esimerkiksi injektion antamisen yhteydessä lääkkeen voi tarkistaa ensimmäisen kerran, kun se saatetaan käyttökuntoon ja toisen kerran, ennen kuin se annetaan potilaalle. Erityisen tärkeää kaksoistarkastus on silloin, kun kyseessä on lääke tai lääkeannos, joka voi aiheuttaa potilaalle merkittävää haittaa tai jopa hengenvaaran (esim. opioidit).

Tarkoituksenmukaisella lääkevalikoimalla ja lääkkeiden sijoittelulla lääkekaappiin tai lääkehuoneeseen voidaan ennaltaehkäistä lääkevirheitä. Jos toimintayksikössä on välttämätöntä käyttää esim. kahta eri vahvuista morfiinia, ne voidaan säilyttää esimerkiksi eri hyllyillä tai erillisissä rasioissa. Oleellista on kuitenkin aina tarkistaa lääkepakkauksen tiedot.

Potilaan säännöllinen lääkitys ja tarvittaessa annettavat lääkkeet merkitään lääkelistaan. Säännöllinen lääkitys toteutetaan lääkelistan mukaisesti, eikä jokaisesta antokerrasta ole tarpeen tehdä erillisiä merkintöjä.  Säännöllisen lääkityksen poikkeuksista eli siitä, että lääkitys ei jostain syystä toteudu määräyksen mukaisesti, tehdään potilasasiakirjamerkinnät.

Lääkkeenantokirjaukset tehdään aina silloin, kun potilaalle annetaan tarvittaessa käytettäviä lääkkeitä, ja kun annetaan huumausainelääkkeitä – silloinkin, kun ne kuuluvat potilaan säännölliseen lääkitykseen.

Lääkitysvirheistä on aina laadittava yksityiskohtaiset potilasasiakirjamerkinnät potilasasiakirja-asetuksen mukaisesti. Merkinnöistä on käytävä ilmi kuvaus vahingosta, selvitys tapahtumassa mukana olleista työntekijöistä sekä kuvaus vahingon epäillystä syystä. Merkinnät on tehtävä välittömästi vahingon tapahtumisen jälkeen.  Potilasasiakirjamerkintöjen lisäksi tehdään ilmoitus lääkityspoikkeamien raportointijärjestelmään (esim. HaiPro) toimintayksikön ohjeiden mukaan.

Lääketieteellisestä hoidosta, johon lääkehoitokin kuuluu, päättäminen on määritelty lainsäädännössä lääkärin tehtäväksi. Sairaanhoitajat voivat erityisen koulutuksen suoritettuaan saada oikeuden määrätä tiettyjä lääkkeitä tietyin edellytyksin (Sairaanhoitajien rajattu lääkkeenmääräämisoikeus, valvira.fi).

Lääkehoidon toteuttamisesta määräysten mukaisesti huolehtivat yleensä terveydenhuollon ammattihenkilöt (esim. sairaanhoitaja, terveydenhoitaja, lähihoitaja) sosiaali- ja terveydenhuollon toimintayksiköissä silloin, kun potilas itse ei pysty itse huolehtimaan oman lääkehoitonsa toteuttamisesta tai tarvitsee siinä apua.

Toimintayksiköissä, joissa lääkehoidon toteuttaminen on ”arkipäivää”, työnantajan on huolehdittava siitä, että jokaisessa työvuorossa on riittävästi terveydenhuollon ammattihenkilöitä toteuttamaan lääkehoitoa. Yksiköissä, joissa lääkehoidon toteuttaminen ei ole jatkuvaa, voidaan muuta henkilökuntaa kouluttaa toteuttamaan pienimuotoisesti lääkehoitoa silloinkin, kun heillä ei ole terveydenhuollon koulutusta tai heidän ammatilliseen koulutukseensa ei ole sisältynyt lääkehoidon opintoja.

Ilman lääkehoidon koulutusta ei voi osallistua lääkehoidon tehtäviin ja toteuttamiseen.

Sairaanhoitajat saavat ammatillisessa koulutuksessaan laajan lääkehoidon koulutuksen. He voivat koulutuksensa perusteella toteuttaa lääkehoitoa monipuolisesti (kuten lääkkeiden tilaaminen, jakaminen ja antaminen luonnollista tietä ja injektioina) ilman erillisiä lupia.

Sairaanhoitajakoulutuksen saaneet työntekijät (sisältäen osastonhoitajat, vastaavat sairaanhoitajat tms.) vastaavat toimintayksiköidensä lääkehoidon toteuttamisen kokonaisuudesta ja siten kantavat erityistä vastuuta siitä, että lääkehoito on potilaille turvallista. Lääkehoidon kokonaisuus käsittää tehtäväjaosta sekä lääkehoidon osaamisesta ja toimivuudesta vastaamisen ja lääkehoidon toteuttamisen valvonnan.

Sairaanhoitajat tarvitsevat kirjallisen luvan vaativan lääkehoidon toteuttamiseen. Tällaisia ovat esimerkiksi ääreislaskimokatetrin asettaminen, laskimonsisäiset neste- ja lääkehoidot ja lääkehoidon toteuttaminen erityisantoreittejä pitkin (esim. epiduraalitilaan) tai erityisillä välineillä (esim. ”kipupumppu”).  Sairaanhoitajat tarvitsevat kirjallisen luvan myös verensiirtoihin ja rokottamiseen.

Lähihoitajien ammatilliseen koulutukseen sisältyy lääkehoidon opintoja, joiden perusteella he voivat toteuttaa lääkehoitoa: jakaa lääkkeitä potilaskohtaisiksi annoksiksi ja antaa lääkkeitä (muita kuin pkv-lääkkeitä ja huumausainelääkkeitä) luonnollista tietä eli tabletteina, kapseleina, liuoksina, silmä- ja korvatippoina, voiteina, laastareina ja peräpuikkoina ilman erillistä lupaa.

Lähihoitajakoulutusta edeltäneeseen vastaavaan ammatilliseen koulutukseen (perushoitajat, apuhoitajat, mielisairaanhoitajat, mielenterveyshoitajat, lastenhoitajat) ei sisältynyt yhtä laajoja lääkehoidon opintoja, joten työnantajan on selvitettävä heidän suorittamansa lääkehoidon opinnot ja osaamisensa yksilöllisesti.

Lähihoitajat tarvitsevat osaamisen varmistamisen jälkeen myönnettävän kirjallisen luvan vaativamman lääkehoidon toteuttamiseen, esimerkiksi

• injektioiden antaminen ihon alle (s.c.) ja lihakseen (i.m.)
• pääasiassa keskushermostoon vaikuttavan lääkehoidon toteuttaminen
• lääkkeettömän, perusliuosta sisältävän jatkoinfuusion vaihtaminen

Sosiaalihuollon ammatillinen henkilöstö, jonka koulutukseen on kuulunut laajuudeltaan vähintään lähihoitajakoulutusta vastaavat lääkehoidon opinnot, voi toteuttaa lääkehoitoa: jakaa lääkkeitä potilaskohtaisiksi annoksiksi ja antaa lääkkeitä (muita kuin pkv-lääkkeitä ja huumausainelääkkeitä) luonnollista tietä eli tabletteina, kapseleina, liuoksina, silmä- ja korvatippoina, voiteina, laastareina ja peräpuikkoina ilman erillistä lupaa.

He tarvitsevat osaamisen varmistamisen jälkeen myönnettävän kirjallisen luvan vaativamman lääkehoidon toteuttamiseen, esimerkiksi

• injektioiden antaminen ihon alle (s.c.) ja lihakseen (i.m.)
• pääasiassa keskushermostoon vaikuttavan lääkehoidon toteuttaminen
• lääkkeettömän, perusliuosta sisältävän jatkoinfuusion vaihtaminen.

Lääkehoitoon kouluttamaton henkilöstö tarvitsee aina lääkehoidon koulutusta ennen lääkehoidon toteuttamiseen osallistumista. Tarvittavan koulutuksen sisältö on arvioitava työtehtävissä tarvittavan osaamisen ja toimintayksikössä toteuttavan lääkehoidon vaatimusten mukaan.

Lääkehoidon koulutuksen jälkeen kouluttamaton henkilöstö voi osaamisen varmistamisen jälkeen ja kirjallisen luvan saatuaan antaa valmiiksi jaettuja lääkkeitä luonnollista tietä eli tabletteina, kapseleina, liuoksina, silmä- ja korvatippoina, voiteina, laastareina ja peräpuikkoina. Jos tämän lisäksi on välttämätöntä toteuttaa vaativampaa lääkehoitoa (esim. insuliinihoito), siihen on annettava erillinen koulutus.

Lääkehoitoon kouluttamattoman työntekijän kirjallinen lääkehoitolupa voi olla potilas-, lääke- tai antoreittikohtainen.

Kun riittävät opinnot suorittanut terveydenhuollon opiskelija toimii tilapäisesti terveydenhuollon ammattihenkilön tehtävissä, työnantaja määrittää hänelle kuuluvat lääkehoidon tehtävät.

Verensiirtojen toteuttaminen kuuluu laillistettujen terveydenhuollon ammattihenkilöiden (esim. sairaanhoitajat, terveydenhoitajat ja kätilöt) tehtäviin. He saavat ammatillisessa koulutuksessaan valmiudet niiden toteuttamiseen, mutta työnantajan on syytä järjestää työntekijöilleen aiheesta lisäkoulutusta tai ainakin varmistaa heidän teoreettinen ja käytännön osaamisensa ja antaa verensiirtojen toteuttamiseen kirjallinen, määräaikainen lupa.

Verivalmisteita ja verensiirtoja koskevat tiedot on koottu Suomen Punaisen Ristin (SPR) Veripalvelun sivuille, jossa voi suorittaa maksuttoman verensiirron ABO -verkkokoulutuksen.

Niitä tehtäviä varten, joiden tekemiseen työntekijöillä ei ole ammatillisen koulutuksen perusteella oikeuksia, työnantajan tulee järjestää työntekijöille lisäkoulutusta, varmistua heidän teoreettisesta ja käytännön osaamisestaan sekä antaa heille tehtävien suorittamiseen oikeuttavat kirjalliset luvat.

Toimintayksikön lääkehoitosuunnitelmassa kuvataan se, minkälaista koulutusta kukin ammattiryhmä tarvitsee ammatillisen koulutuksensa lisäksi lääkehoidon toteuttamiseen. Työnantaja voi antaa koulutuksen itse tai hankkia sen ulkopuolisilta kouluttajilta, kuten oppilaitoksilta tai muilta koulutusorganisaatioilta. Teoreettinen osaaminen on hyvä varmistaa kirjallisella kokeella, joka sisältää lääkehoidon teoriaa ja lääkelaskennan tehtäviä. Työnantajan on syytä määritellä, kuinka monta yritystä teoriakokeen suorittamisessa työntekijällä voi olla ennen kuin hänen on hankittava lisäkoulutusta. Jos työntekijä ei pääse kirjallisesta kokeesta läpi työnantajan järjestämän koulutuksen perusteella, työntekijä voi hankkia lisäkoulutusta itse tai työnantaja voi rajata työntekijän työtehtäviä.

Työnantaja määrittelee sen

• mitä tehtäviä varten työntekijät tarvitsevat ammatillisen koulutuksensa lisäksi lisäkoulutusta
• kuinka laaja tarvittava lisäkoulutus on
• mitä koulutuksen tulee sisältää
• miten koulutus järjestetään.

Teoreettinen osaaminen varmistetaan kirjallisella ja/tai suullisella kokeella, joka voi sisältyä lisäkoulutukseen. Koe suoritetaan valvotuissa olosuhteissa.

Käytännön osaaminen varmistetaan näytöillä (hyväksytyt toistetut suoritukset). Näyttökokeessa näytön suorittaja osoittaa käytännössä näytön vastaanottajalle sen, että hänellä on riittävä käytännöllinen osaaminen.

Näytön vastaanottaja varmistaa allekirjoituksellaan sen, että näyttö on suoritettu asianmukaisesti. Tasalaatuisen osaamisen varmistamiseksi on syytä määritellä hyväksytyn suorituksen vaatimukset. Näytön vastaanottajana toimii laillistettu terveydenhuollon ammattihenkilö, jolla on pätevyys ja lupa toteuttaa kyseessä olevia tehtäviä.

Työnantaja myöntää työntekijälle kirjallisen luvan niitä tehtäviä varten, joita työntekijä ei voi tehdä ammatillisen koulutuksensa perusteella.

Työntekijän suoritettua teoreettisen opiskelun, kirjallisen kokeen sekä käytännön osaamisen näytöt yksikön terveydenhuollosta vastaava lääkäri tai hänen määräämänsä lääkäri voi antaa työntekijälle kirjallisen määräaikaisen luvan (esim. 3-5 vuotta) lääkehoidon toteuttamiseen. Luvat ovat toimipaikkakohtaisia ja niissä on määriteltävä se, mitä tehtäviä lupa koskee. Toimintayksiköt voivat itse harkita, hyväksyvätkö ne toisen yksikön lääkehoitolupaa varten suoritetun lisäkoulutuksen ja kirjallisen kokeen lääkehoitolupaa varten. Työnantajan on kuitenkin yleensä syytä varmistua työntekijän käytännön osaamisesta vaatimalla tältä hyväksytysti suoritetut näytöt.

Kirjallisen luvan myöntäjän on varmistuttava luvan saajan koulutuksesta ja osaamisesta. Koska terveydenhuollosta vastaavalla lääkärillä ei useinkaan ole mahdollista henkilökohtaisesti olla seuraamassa esimerkiksi käytännön näyttöjä, on prosessin oltava sellainen, että hän voi jollakin muulla keinolla varmistaa luvan edellytykset. Luvan myöntäminen voi esimerkiksi perustua lähiesimiehen tekemään perusteltuun esitykseen, johon on koottu yhteenveto suoritetusta koulutuksesta, kokeesta ja näyttöjen antamisesta.