ADHD ja lääkkeiden määrääminen

Aktiivisuuden ja tarkkaavuuden häiriö (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) on lapsuudessa alkava kehityksellinen häiriö, jonka ydinoireet ovat yliaktiivisuus, impulsiivisuus ja tarkkaavuuden sekä toiminnanohjauksen ongelmat. ADHD:ta esiintyy myös aikuisilla, mutta suurin osa häiriötä ja sen hoitoa koskevasta tiedosta koskee lapsia ja nuoria. Ilman asianmukaista hoitoa ADHD-potilaalla on lisääntynyt riski psykiatriseen ja päihteiden käyttöön liittyvään oheissairastavuuteen.

Diagnostiikka

ADHD:n diagnostiikassa on käytettävä monipuolista eri lähteistä saatavaa informaatiota potilaan oireista ja oirekuvan muutoksista. Potilaan oireisto on kuvattava riittävän tarkasti potilasasiakirjoihin. Aikuisiän ADHD:n mahdollisuutta arvioitaessa lääkärin on selvitettävä, että potilaan häiriö on alkanut lapsuudessa, ja että oireet ovat jatkuneet lapsuudesta aikuisikään. ADHD-potilaan oireistossa on mahdollisesti nähtävissä iän myötä tapahtuneita muutoksia. Diagnostiikassa ja toimintakyvyn arvioinnissa voidaan käyttää apuna neuropsykologin tutkimusta ja oireita kartoittavia kyselylomakkeita. Jos aikuispotilasta on tutkittu tai hoidettu aiemmin muualla, hoitavan lääkärin on pyrittävä potilaan suostumuksella hankkimaan aiemmat tutkimustulokset ja hoitoa koskeva dokumentaatio. Tautiluokituksessa ADHD:lle on määritetty yhtenäinen diagnostinen oirekriteeristö. ADHD:n diagnostiikka ei voi koskaan perustua pelkästään potilaan subjektiiviseen kuvaukseen hänelle mahdollisesti aiemmin annetun ADHD-hoidon tehokkuudesta.

Erotusdiagnostiikka

ADHD-potilaiden erotusdiagnostinen oireiden ja tutkimuslöydösten arviointi on tärkeää, koska

• moniin psyykkisiin häiriöihin voi liittyä keskittymisvaikeuksia ja muitakin ADHD:lle luonteenomaisia oireita
• potilailla voi olla diagnosoitavissa samanaikaisia muita psykiatrisia ja neurologisia sairauksia
• myös päihdyttävien aineiden käytön yhteydessä voi ilmaantua ohimenevästi ADHD:aa muistuttavaa oireistoa

Hoito

ADHD-potilaan hoidon on oltava pitkäjänteistä ja sen on perustuttava potilaan yksilölliseen ja kokonaisvaltaiseen hoitosuunnitelmaan sekä eri hoitomuotojen vaikutusten asianmukaiseen seurantaan. Hoitoon liittyvät havainnot on arvioitava ja kirjattava potilasasiakirjoihin. Lapsilla ja nuorilla ensisijaisia ADHD-potilaan hoitomuotoja ovat ei-lääkkeelliset psykososiaaliset hoitomuodot ja tukitoimet, mutta myös aikuispotilailla ei-lääkkeellisten hoitomuotojen käyttöä on monipuolisesti arvioitava ennen lääkehoidon aloittamista. Lääkärin tulisi pyrkiä näitä potilaita hoitaessaan aktiiviseen yhteistyöhön muiden asiantuntijoiden (esimerkiksi neuropsykologian, kuntoutuksen ja erityisopetuksen asiantuntijoiden) kanssa. Potilasasiakirjoihin on merkittävä perusteet myös sille arviolle, että ei-lääkkeelliset hoitomuodot eivät ole mahdollisesti soveltuneet käytettäväksi tai eivät ole antaneet riittävää hoitovastetta. Jokaiselle potilaalle on lääkehoidon rinnalle järjestettävä tarpeenmukaiset psykososiaaliset hoito- ja tukitoimet.

ADHD:n lääkehoidon on oltava johdonmukaista, ja sitä on seurattava systemaattisesti ja erityisesti alussa riittävän tiiviisti.  ADHD:n lääkehoitona käytetään tavallisimmin myyntiluvallisia, kyseiseen indikaatioon hyväksyttyjä psykostimulantteja, joita ovat huumausainetta sisältävät metyylifenidaatti-, deksamfetamiini- ja lisdeksamfetamiinivalmisteet.   Saatavilla olevista lääkkeistä valitaan tilanteeseen parhaiten sopiva valmiste, yleensä ensisijaisesti keskipitkä- tai pitkävaikutteinen metyylifenidaatti. Tilanteissa, joissa hoitovaste aiempaan metyylifenidaattihoitoon on osoittautunut kliinisesti riittämättömäksi, voidaan käyttää muita stimulanttivalmisteita.

Vaihtoehtoisia lääkevalmisteita ADHD:n hoidossa ovat atomoksetiini ja guanfasiini. Näiden valmisteiden käyttö edellyttää perehtyneisyyttä ADHD-potilaan hoitoon.

ADHD-lääkkeiden määräämiseen liittyy määräysehto (pdf, fimea.fi), jonka mukaan lääkehoidon lapsilla ja nuorilla voi aloittaa lasten- tai nuorisopsykiatri, lastenlääkäri tai - neurologi tai muu lasten tai nuorten psyykkiseen ja fyysiseen kehitykseen ja ADHD:n hoitoon perehtynyt lääkäri, ja kun ei-lääkkeelliset hoitomuodot yksinään eivät ole riittäviä. Vastaavasti aikuisilla ADHD-lääkityksen voi aloittaa psykiatrian tai neurologian alojen erikoislääkäri, ja kun ei-lääkkeelliset hoitomuodot yksinään eivät ole riittäviä. Jatkohoito voidaan hoidon vakiintuneessa vaiheessa toteuttaa, niin että lääkettä määräävä lääkäri konsultoi tarvittaessa ADHD:n hoitoon perehtynyttä lääkäriä. Psykiatrian alan erikoislääkäreiksi luetaan psykiatrien lisäksi lasten-, nuoriso- ja oikeuspsykiatrit, ja neurologian alan erikoislääkäreiksi neurologien lisäksi lastenneurologit. Erikoistuva lääkäri voi aloittaa ADHD-lääkehoidon edellä mainittujen erikoisalojen erikoistumispaikassaan.

Erityisesti psykostimulantteja pitää aina käyttää valmisteyhteenvedossa mainitun, lääkevalmisteen myyntiluvan mukaisen virallisen käyttöaiheen mukaisesti. Erityislupakäytäntö ja hoito myyntiluvattomilla erityislupavalmisteilla on tarkoitettu ainoastaan sellaisiin poikkeustapauksiin, joissa mikään muu hoito ei tule kysymykseen tai ei anna toivottua tulosta.

Haittavaikutukset

Psykostimulanteilla on monenlaisia haittavaikutuksia, joista tavallisimpia ovat esimerkiksi ruokahaluttomuus, univaikeudet, päänsärky ja vatsavaivat. Mahdollisia psyykkisiä haittavaikutuksia ovat muun muassa psykoosioireiden ilmaantuminen tai aiemman psykoosin pahentuminen, depressio- tai maniaoireet sekä joskus myös aggressiivisuus ja itsetuhoisuus. Käytettäessä psykostimulantteja myös potilaan somaattista tilaa, kuten esimerkiksi verenpainetta ja sydämen sykettä sekä lapsilla ja nuorilla painon ja pituuden kehitystä, on seurattava säännöllisesti. ADHD-potilaan päihderiippuvuus voi muodostua vasta-aiheeksi stimulanttilääkitykselle.

Lääkkeiden päihdekäyttö

ADHD:n hoitoon käytettäviä psykostimulanttilääkkeitä on mahdollista käyttää väärin päihtymystarkoitukseen, ja lääkärin on niitä määrätessään otettava huomioon sosiaali- ja terveysministeriön asetus lääkkeen määräämisestä. Lääkkeiden käyttöön liittyy riippuvuuden riski, joka on huolellisesti arvioitava ennen lääkkeiden määräämistä. Päihteiden vaikutukset voivat aiheuttaa potilaille ADHD:n kaltaisia oireita tai voimistaa uudelleen jo aiemmin vähentynyttä ADHD:n oireistoa. Lisäksi päihdeongelmaisilla potilailla on usein puutteellinen kyky pitäytyä lääkityksen oikeassa annostelussa.

ADHD-potilailla esiintyy muuta väestöä enemmän päihdeongelmia. Heidän aiempi päihteiden käyttönsä on selvitettävä huolellisesti, jotta ADHD:n lääkehoito voidaan arvioida ja toteuttaa asianmukaisesti. Päihdeongelmaisen ADHD-potilaan diagnostiikassa ja hoidon järjestämisessä tarvitaan usein moniammatillista yhteistyötä ja päihdealan tai -psykiatrisen yksikön erityisosaamista. On suositeltavaa hoitaa päihdehäiriö ensin ja dokumentoida riittävä päihteetön jakso ennen ADHD-lääkityksen aloitusta, jos potilaalla on samanaikaisesti nämä molemmat häiriöt. ADHD:n lääkehoito ei vähennä päihdekäyttöä potilailla, joilla on samanaikaisesti sekä ADHD että päihdehäiriö. ADHD-lääkitys lapsuuden tai nuoruuden aikana ei suurenna eikä pienennä myöhemmän päihdehäiriön kehittämisen riskiä.

Bentsodiatsepiinien (esimerkiksi diatsepaami, klonatsepaami, loratsepaami, oksatsepaami) ja muidenkin väärinkäyttöön soveltuvien lääkkeiden määräämisessä ADHD-potilaalle on noudatettava erityistä varovaisuutta. Lääkkeen määrääjän on seurattava lääkkeen todellista käyttöä lääkeriippuvuuden kehittymisen ehkäisemiseksi. Bentsodiatsepiinihoidon tulisi olla mahdollisimman lyhytkestoista, pääsääntöisesti enintään 4–12 viikkoa. Riippuvuuden kehittymisen riski bentsodiatsepiineihin kasvaa annoksen suurentuessa ja hoitoajan pitkittyessä. Hoidon äkillinen keskeyttäminen saattaa aiheuttaa vieroitusoireita ja voi myös ohimenevästi pahentaa ahdistuneisuutta, jännittyneisyyttä ja unettomuutta. Siksi annostusta on säännöllisen käytön jälkeen pienennettävä vähitellen.

Aluehallintovirastot ja Valvira valvovat terveydenhuollon ammattihenkilöiden ammattitoimintaa.