ADHD och förskrivning av läkemedel

Aktivitets- och uppmärksamhetsstörning (Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD) är en utvecklingsrelaterad störning som börjar under barndomen och vars centrala symtom är överaktivitet, impulsivitet och problem med uppmärksamhet och exekutiva funktioner. ADHD förekommer också hos vuxna, men största delen av den kunskap som finns om störningen och dess behandling gäller barn och unga. Utan adekvat vård har ADHD-patienter en ökad risk för samtidiga psykiska och missbruksrelaterade sjukdomar.

Diagnostik

Vid diagnostisering av ADHD bör man använda mångsidig information ur olika källor om patientens symtom och eventuella förändringar i symtombilden. Patientens symtom ska beskrivas tillräckligt detaljerat i patientjournalen. Vid övervägande av eventuell ADHD hos en vuxen ska läkaren klargöra att störningen börjat i barndomen och att symtomen har pågått från barndom till vuxen ålder. ADHD-patientens symtombild kan uppvisa åldersenliga förändringar. Diagnostik och bedömning av funktionsförmågan kan underlättas av en neuropsykologisk undersökning och olika frågeformulär som kartlägger symtomen. Om en vuxenpatient tidigare har undersökts eller vårdats annanstans ska den behandlande läkaren med patientens samtycke försöka skaffa de tidigare undersökningsresultaten och dokumentationen av vården. I sjukdomsklassifikationen har enhetliga diagnostiska kriterier fastställts för ADHD. Diagnostiken av ADHD kan aldrig basera sig enbart på patientens subjektiva beskrivning av effekten av en eventuell tidigare ADHD-behandling.

Differentialdiagnostik

Det är viktigt att man gör en differentialdiagnostisk bedömning av en ADHD-patients symtom under undersökningsfynd, eftersom

• många psykiska störningar kan innefatta koncentrationssvårigheter och även andra symtom som är karakteristiska för ADHD
• patienterna kan ha samtidiga andra psykiska och neurologiska sjukdomar som bör diagnostiseras
• symtom som påminner om ADHD kan tillfälligt förekomma även i samband med missbruk av berusande ämnen

Behandling

Vården och behandlingen av ADHD-patienter ska vara långsiktig och grunda sig på en individanpassad och övergripande vårdplan samt på en tillbörlig uppföljning av olika behandlingsmetoder. Observationer under vården ska bedömas och journalföras. Hos barn och unga ADHD-patienter används i första hand icke-medikamentösa, psykosociala vårdformer och stödinsatser, men också hos vuxenpatienter ska möjligheten av andra behandlingsformer än läkemedel bedömas på ett helhetsinriktat sätt innan läkemedelsbehandling inleds. Läkaren ska i vården av dessa patienter eftersträva ett aktivt samarbete med andra sakkunniga (till exempel i neuropsykologi, rehabilitering och specialundervisning). Om resultatet av bedömningen är att andra behandlingsformer än läkemedel inte varit lämpliga eller inte gett tillräcklig effekt ska grunderna för detta nedtecknas i journalhandlingarna. För varje patient ska vid sidan av läkemedelsbehandling ordnas sådana psykosociala vård- och stödformer som behövs i det aktuella fallet.

Läkemedelsbehandling av ADHD ska vara konsekvent och följas upp systematiskt, särskilt i början med tillräckligt korta intervaller. Läkemedelsbehandlingen mot ADHD består oftast av psykostimulantia som har försäljningstillstånd och som godkänts för den avsedda indikationen. Sådana är metylfenidat-, dexamfetamin- och lisdexamfetaminpreparat, som innehåller narkotiska substanser. Av tillgängliga läkemedel väljer man det preparat som bäst lämpar sig för situationen, vanligen kortverkande eller medellångtidsverkande metylfenidat. I situationer där tidigare behandling med metylfenidat har gett kliniskt inadekvat respons kan andra stimulantia användas.

Alternativa läkemedelspreparat vid behandling av ADHD är atomoxetin och guanfacin. Användning av dessa förutsätter att läkaren är insatt i behandling av ADHD-patienter.

Förskrivandet av ADHD-läkemedel omfattas av ett ordinationsvillkor (pdf, fimea.fi), enligt vilket en barn- eller ungdomspsykiater, barnläkare eller -neurolog eller någon annan läkare som är insatt i den psykiska och fysiska utvecklingen hos barn och unga och behandlingen av ADHD kan, om icke-medikamentösa behandlingsformer i sig inte är tillräckliga, inleda läkemedelsbehandling hos barn och unga. På motsvarande sätt kan en specialistläkare inom psykiatri eller neurologi inleda läkemedelsbehandling av ADHD hos vuxna, om icke-medikamentösa behandlingsformer i sig inte är tillräckliga. Den fortsatta behandlingen kan då behandlingen har etablerats genomföras så att den läkare som förskriver läkemedlet vid behov konsulterar en läkare som är insatt i behandlingen av ADHD. Som specialistläkare inom psykiatri räknas utöver psykiatrer även barn-, ungdoms- och rättspsykiatrer, och som specialistläkare inom neurologi utöver neurologer även barnneurologer. Läkare som specialiserar sig kan inleda läkemedelsbehandling av ADHD vid specialiseringsplatserna för de specialområden som nämns ovan.

Särskilt psykostimulantia ska alltid användas enligt den officiella indikationen som nämns i produktresumén och som överensstämmer med försäljningstillståndet. Systemet med specialtillstånd och behandling av patienter med läkemedelspreparat som inte har försäljningstillstånd är avsett endast för sådana undantagsfall, där ingen annan behandling finns att tillgå eller ger önskat resultat.

Biverkningar

Psykostimulantia har många slag av biverkningar, varav de vanligaste är bland annat aptitlöshet, sömnsvårigheter, huvudvärk och magproblem. Möjliga psykiska biverkningar är bland annat psykossymtom eller förvärrad psykos, depression eller maniska symtom samt ibland aggressivitet och självdestruktivitet. När psykostimulantia används ska även patientens somatiska tillstånd följas upp, såsom blodtryck och puls samt hos barn vikt och längd. Missbruksproblem kan hos en ADHD-patient bli en kontraindikation för läkemedelsbehandling med stimulantia.

Missbruk av läkemedel i berusningssyfte

Psykostimulantia som används vid behandling av ADHD kan missbrukas i berusningssyfte, och läkaren ska vid förskrivningen beakta social- och hälsovårdsministeriets förordning om förskrivning av läkemedel. Användningen av dessa läkemedel är förknippad med risk för missbruk som noggrant ska utredas innan psykostimulantia ordineras. Berusande ämnen kan orsaka patienterna ADHD-liknande symtom eller stärka de redan minskade ADHD-symtomen på nytt. Patienter med missbruksproblem har dessutom ofta en bristfällig förmåga att hålla sig till rätt dosering av läkemedel.

ADHD-patienter har mer missbruksproblem än befolkningen i genomsnitt. För att en tänkbar läkemedelsbehandling av ADHD ska kunna bedömas och genomföras på ett ändamålsenligt sätt ska patientens tidigare missbrukshistoria omsorgsfullt utredas. Diagnostisering och ordnande av vård och behandling för en ADHD-patient med missbruksproblem kräver ofta multiprofessionellt samarbete och sådan särskild kompetens som finns inom missbrukarvården eller vid psykiatriska vårdenheter. Det rekommenderas att missbruket behandlas först och en tillräckligt lång period utan missbruk dokumenteras innan läkemedelsbehandling mot ADHD inleds, om patienten samtidigt lider av både missbruk och ADHD. Läkemedelsbehandling med preparat avsedda för ADHD-patienter leder inte till minskat missbruk hos patienter som har både ADHD och missbruksproblem. ADHD-läkemedel under barndom eller ungdom varken ökar eller minskar risken för att missbruksproblem uppstår senare i livet.

Vid förskrivning av bensodiazepiner (till exempel diazepam, klonazepam, lorazepam, oxazepam) eller andra läkemedel som lämpar sig för missbruk till ADHD-patienter bör man iaktta särskild försiktighet. Läkemedelsförskrivaren ska följa upp den verkliga användningen av läkemedlet för undvikande av att läkemedelsberoende uppstår. Behandling med bensodiazepiner ska pågå en så kort tid som möjligt, i regel högst 4–12 veckor. Risken för att patienten blir beroende av bensodiazepiner ökar i takt med högre dosering och längre behandlingstid. En plötslig utsättning av behandlingen kan orsaka abstinensbesvär och även tillfällig förvärra ångest, spänning och sömnlöshet. Därför ska doseringen efter regelbunden användning trappas ned gradvis.

Regionförvaltningsverken och Valvira utövar tillsyn över yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården i deras yrkesverksamhet.