Journalanteckningar inom psykoterapin

I samband med tillsynsärenden som Valvira behandlat har det framkommit, att det råder osäkerhet bland psykoterapeuter om huruvida de behöver journalföra sin psykoterapi. Detta kan bero på att undervisningen i journalföring har varit knapp under psykoterapiutbildningar, och på att det inte funnits anvisningar om vad som avses med tillräckligt omfattande och behövliga journalhandlingar särskilt inom psykoterapin.

Enligt 16 § i lagen om yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården (559/1994) gäller i fråga om skyldigheten för yrkesutbildade personer inom hälso- och sjukvården att föra och förvara journalhandlingar samt om tystnadsplikten i fråga om uppgifterna vad som föreskrivs i lagen om patientens ställning och rättigheter. Enligt 12 § i lagen om patientens ställning och rättigheter (785/1992) ska en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården anteckna sådana uppgifter i journalhandlingar som behövs för att ordna, planera, tillhandahålla och följa upp vården och behandlingen av en patient.

En verksamhetsenhet inom hälso- och sjukvården och en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården som självständigt utövar sitt yrke ska förvara journalhandlingarna den tid som behövs för att ordna och tillhandahålla vård och behandling för patienten, behandla eventuella ersättningsanspråk i anknytning till vården och behandlingen och bedriva vetenskaplig forskning. Närmare bestämmelser om upprättande och förvaring av journalhandlingar finns i social- och hälsovårdsministeriets förordning (298/2009). Med journalhandlingar avses handlingar eller tekniska upptagningar som används, upprättas eller inkommer i samband med att en patient får vård eller vården ordnas och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga uppgifter. Journalhandlingar är alltså alla upptagningar, kortregister, pappersutskrifter, handskrivna dokument osv. i anknytning till patientens vård som innehas av den registeransvarige för patientregistret och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga uppgifter, oavsett om de uppstått genom den registeransvariges verksamhet eller kommit från annat håll.

Journalhandlingar utgör ett sådant personregister som avses i personuppgiftslagen (523/1999), och de bestämmelser som gäller för personregister ska därför iakttas även i fråga om uppgifterna i journalhandlingar.

Journalhandlingarnas främsta syfte är att betjäna planeringen och genomförandet av patientens vård och behandling samt att främja vårdkontinuiteten. För säkerställande av god vård och säkerhet för patienten ska uppgifterna i journalhandlingar vara korrekta, felfria och tillräckligt omfattande. Patientrelationens konfidentiella natur och patientens integritetsskydd förutsätter att journalhandlingar uppgörs och förvaras på ett omsorgsfullt sätt. Informationen i journalhandlingarna är av största vikt till exempel när ansvaret för vården övergår till en annan enhet inom hälsovården eller en annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården. Med hjälp av ändamålsenliga anteckningar kan man följa upp hur vården av patienten framskrider.

På basis av journalhandlingarna bedömer man också huruvida en yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården har handlat på ett ändamålsenligt sätt. Journalhandlingar som uppgjorts på ett tillbörligt sätt är viktiga också med tanke på patientens rättsskydd och rätt till information samt på motsvarande sätt för att tillgodose personalens rättsskydd. Uppgifterna i dem används bl.a. i ärenden som gäller patienternas anmärkningar och klagomål samt försäkringsförmåner och andra ersättningar. Om adekvata och rättidiga journalanteckningar saknas är det omöjligt att bedöma ändamålsenligheten av den vård och behandling som patienten har fått.

Psykoterapeuten ska anteckna patientens varje psykoterapibesök. Anteckningen ska göras utan dröjsmål och innehålla aktuella uppgifter. Om patienten uteblivit från ett besök eller avbokat ett besök, antingen på patientens eller på psykoterapeutens initiativ, ska detta antecknas. I början av vården ska anteckningarna vara grundligare och patientens vårdplan ska tydligt anges. Vid långvarig psykoterapi med tätt återkommande besök kan tillräckliga anteckningar om enskilda besök vara korta, förutsatt att patienten mår relativt bra och har rimligen god funktionsförmåga och det inte skett förändringar i hälsotillståndet eller vårdplanen, och inga faktorer som påverkar patientsäkerheten eller annat särskilt har framkommit. Även under sådan vård ska emellertid patientens mående och funktionsförmåga med jämna mellanrum beskrivas grundligare. Enligt Valviras uppfattning bör en grundligare beskrivning helst göras åtminstone med två månaders mellanrum och under långvarig vård åtminstone med sex månaders mellanrum. Också utfallet av vårdplanen och eventuella ändringsbehov ska bedömas, även om det inte skett väsentliga förändringar i patientens hälsotillstånd eller behandling.

Psykoterapeuten bör beakta och tydligt anteckna i journalen om patienten eventuellt får någon annan samtidig behandling för sin psykiska störning. Med jämna mellanrum bör man även anteckna om patienten till exempel berättar om ett besök hos en läkare eller annan vårdande instans för bedömning eller behandling.

I fråga om patientens läkemedelsbehandling och förändringar i den ska åtminstone preparatens namn anges, eftersom läkemedelsbehandlingen kan återspegla psykoterapins nytta eller olägenheter och påverka det terapeutiska arbetet.

I journalhandlingarna ska tillbörliga anteckningar göras om telefonöverläggningar som är av betydelse för vården och behandlingen samt om andra motsvarande konsultationer och vårdmöten. Samtliga intyg och annat skriftligt material som ges till patienten ska också registreras. Om patienten ges praktiska råd, anvisningar eller uppgifter att utföra ska även detta antecknas. Anteckningar ska också göras om andra personer tar kontakt i frågor som gäller patientens vård. Om det för kartläggning av patientens livssituation eller av annan motsvarande orsak är behövligt för vården att anteckna detaljer och känsliga uppgifter som en annan person berättar om sig själv eller sin livssituation, antecknas dessa i ett separat dokument i anslutning till journalhandlingarna, om det inte med tanke på journalhandlingarna i sin helhet är befogat att anteckna dessa uppgifter på annat sätt.

Förändringar i patientens hälsotillstånd, symtombild och funktionsförmåga ska antecknas. Allt som har att göra med patientsäkerheten ska antecknas särskilt omsorgsfullt, till exempel sådant som tyder på självdestruktivt eller våldsamt beteende eller missbruk av berusande ämnen. Det är bra att anteckna patientens symtomenliga diagnos, även om den inte definierar valet av psykoterapi eller terapins mål. När vårdbesöken avslutas eller vårdansvaret övergår till någon annan ska psykoterapeuten skriva ett sammandrag som innehåller en eventuell plan för fortsatt vård.

Det är typiskt för psykoterapi att psykoterapeuten gör anteckningar under besöket. Psykoterapeuten ska utan dröjsmål efter psykoterapibesöket upprätta egentliga journalanteckningar om de väsentliga punkterna i de anteckningar som gjorts under besöket. När journalanteckningarna har uppgjorts ska minnesanteckningarna förstöras. Man ska alltså inte ha dubbel journalföring om psykoterapibehandling. Om ett patientfall behöver diskuteras i arbetshandledning kan minnesanteckningar göras om dem där patienten på inget sätt kan identifieras. Dessa anteckningar utgör inte journalhandlingar.