Centrala uppgifter som antecknas i patientjournalen

Centrala uppgifter om vården

Anteckningar görs över varje öppenvårds- och hemvårdsbesök samt vårdperiod på avdelning.

Anteckningar om sjukdomsförloppet och genomförandet av vården

I patientjournalen antecknas hur vården har genomförts, om någonting särskilt uppdagats under vården och vilka avgöranden som fattats om vården medan den pågått.

En tillräckligt detaljerad beskrivning av operationer eller andra åtgärder samt motiveringar till de avgöranden som träffats under åtgärden ska antecknas i patientjournalen.

Alla recept, läkarutlåtanden, sjukintyg och andra intyg ska antecknas i patientjournalen.

Anteckningar om risker, skadliga verkningar av vård samt misstänkta skador

Hos patienten känd riskfaktor (läkemedelsallergi, materialallergi och överkänslighet) antecknas i patientjournalen.

Uppgifter om konstaterade skadliga verkningar av undersöknings- och vårdåtgärder och om vård som inte haft någon effekt samt misstänkta patient-, apparat- eller läkemedelsskador ska antecknas i patientjournalen.

Anteckningar som gäller vård på avdelning

I patientjournalen för en patient som vårdas på avdelning ska det tillräckligt ofta göras anteckningar i kronologisk ordning om förändringar i patientens tillstånd, de undersökningar som gjorts och den vård som getts patienten. I anslutning till patientjournalen antecknas dessutom för varje vårdperiod dagligen observationer, vårdåtgärder och motsvarande omständigheter som gäller patientens tillstånd.

I journalhandlingarna för en långtidssjuk patient i sjukhusvård ska läkaren med minst tre månaders mellanrum från det att vårdperioden inletts göra ett uppföljningssammandrag oberoende av om väsentliga förändringar har inträffat i patientens tillstånd.

Om självbestämmanderätten för en patient begränsas ska det göras en särskild anteckning om detta i journalhandlingarna och av denna anteckning ska framgå orsaken till åtgärden, dess art och längd och en bedömning av hur åtgärden inverkar på vården av patienten. Namnet på den läkare som ordinerat åtgärden och de personer som vidtagit åtgärden ska antecknas.

Anteckningar om konsultationer och vårdförhandlingar

Den vårdande läkaren ska anteckna sådana telefonförhandlingar som är av betydelse för patientens diagnos eller vård samt om andra liknande konsultationer och vårdförhandlingar. Om konsultationen sker så att patienten kan identifieras ska även den som konsulterats göra anteckningar om sitt konsultationssvar eller på annat sätt ha kvar uppgifter om svaret.

Anteckningar om akutvård och sjuktransport

I journalhandlingarna ska det göras behövliga anteckningar om akutvård som getts patienten samt om vård och observation i samband med sjuktransport.

Anteckningar om informationen till patienten och ställningstaganden i fråga om vården

Om patienten blir tvungen att vänta på icke-brådskande vård, ska det göras anteckningar om orsaken till dröjsmålet, om den tidpunkt som patienten meddelats att han eller hon får vård och om att de nämnda uppgifterna har meddelats patienten. Uppgifter om att patienten har hänvisats till en annan vårdplats antecknas i patientjournalen.

I journalhandlingarna ska det göras anteckningar om upplysningar som getts patienten om omständigheter som hänför sig till vården. Om upplysningar inte har getts, ska orsaken till detta antecknas i journalhandlingarna.

Om patienten vägrar genomgå undersökning eller ta emot vård ska en anteckning om vägran göras i journalhandlingarna och bekräftas på ett tillförlitligt sätt. Om patienten med tanke på framtiden uttrycker sin bestämda vilja i fråga om vården (vårdvilja) ska en tydlig anteckning om detta göras i journalhandlingarna och bekräftas av patienten eller en separat handling som uttrycker patientens vilja fogas till journalhandlingarna. I journalhandlingarna ska dessutom göras anteckningar om att patienten getts tillräckliga upplysningar om följderna av att hans eller hennes vilja följs.

Anteckningar om vården av en minderårig patient och en sådan myndig patient som inte kan fatta beslut om vården

Om en minderårig patient kan fatta beslut om vården och vården sker i samförstånd med den minderåriga patienten ska detta antecknas i patientjournalen. Av anteckningarna ska även framgå om den minderåriga patienten tillåter att uppgifter om hans eller hennes hälsotillstånd eller om vården ges till vårdnadshavaren eller någon annan laglig företrädare.

Om en myndig patient inte kan uttrycka sin vilja om vården utan vårdas i samförstånd med sin lagliga företrädare, en nära anhörig eller någon annan närstående, ska en anteckning om detta göras i patientjournalen.