Journalhandlingar

Med journalhandlingar avses handlingar och tekniska upptagningar som används i samband med att en patients vård ordnas eller tillhandahålls och som upprättats på vårdplatsen eller inkommit dit och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga uppgifter.

Anteckningar om patientens eller klientens vård som gjorts av en läkare, sjukskötare eller annan yrkesutbildad person inom hälso- och sjukvården är journalhandlingar oavsett i vilken organisation patienten eller klienten vårdas. Det innebär att hälso- och sjukvårdspersonalen upprättar journalhandlingar även vid institutioner inom socialvården. Enligt 17 § i förordningen om journalhandlingar ska ett slututlåtande avges över varje vårdperiod. Slututlåtandet innehåller en sammanfattning av den vård som getts samt detaljerade anvisningar för uppföljningen och den fortsatta vården. Därför ska slututlåtandet om en patient skrivas av en läkare.

Journalhandlingarna är framför allt avsedda för att stödja en god vård av patienten. I journalhandlingarna ska det tydligt och begripligt antecknas tillräckligt omfattande uppgifter som behövs för tryggande av att god vård planeras, ordnas, tillhandahålls och följs upp för en patient. I journalhandlingarna ska det göras anteckningar om patientens samtliga servicehändelser, till exempel öppenvårdsbesök. För patienter som vårdas på avdelning ska anteckningar göras om förändringar i patientens tillstånd, genomförda undersökningar samt den vård och behandling som getts. Därtill ska för varje patient som en del av patientjournalen och separat för varje vårdperiod dagligen göras anteckningar om observationer, vårdåtgärder och motsvarande omständigheter som gäller patientens hälsotillstånd.

Journalhandlingarna är viktiga med tanke på både patientens och vårdpersonalens rättsskydd, i synnerhet om klagomål anförs om vården eller om vården och behandlingen av någon annan orsak behöver utredas i ett senare skede. Journalhandlingarna ska uppgöras på ett sådant sätt att de ger en tydlig bild av hur patientens vård och behandling har genomförts i de olika skedena, vilka som deltagit i vården och hur patientens lagstadgade rättigheter har beaktats när vården ordnats och tillhandahållits.

Journalförordningens 15 paragraf innehåller en skyldighet att göra anteckningar i journalhandlingarna om telefonförhandlingar och konsultationer som är av betydelse för patientens diagnos eller vård. Bestämmelsen är viktig för patienten, men också med tanke på den yrkesutbildade person som ansvarar för patientens vård och den som ger konsultation. Av anteckningarna ska framgå tidpunkten för konsultationen eller förhandlingen, vilka personer som deltagit i ärendet samt vilka vårdbeslut som fattats och genomförandet av dem. Därtill ska den som gett konsultation göra anteckningar i journalhandlingarna om sitt konsultationssvar eller annars behålla uppgifterna i det svar som han eller hon gett, om konsultationen har gällt en viss namngiven patient.

Vården och behandlingen ska ges i samförstånd med patienten. I journalhandlingarna ska anteckningar göras om att patienten fått de upplysningar om vården och behandlingen som avses i 5 § i patientlagen. Om patienten vägrar ta emot en viss undersökning eller behandling ska detta antecknas i journalhandlingarna. Anteckningarna i journalhandlingarna ska göras utan dröjsmål, senast inom fem dygn från det att servicehändelsen har avslutats.

I klagomålsbeslut som fattats såväl av regionförvaltningsverken och Valvira har man under de senaste åren allt oftare uppmärksammat betydelsen av att journalhandlingar har uppgjorts på ett adekvat sätt. Även riksdagens justitieombudsman har påtalat saken med tanke på att den gäller patienternas rättsskydd.