Yli 20 vuotta terveydenhuollon valvontaa – mikä on muuttunut?
Kun suomalaista terveydenhuoltoa ja sen valvontaa tarkastellaan yli 20 vuoden aikajänteellä, huomataan monen asian muuttuneen. Toimintaympäristö on entistä monimuotoisempi ja valvontaviranomaisen käsiteltäväksi tulevat asiat yhä laajempia. Kehittämistyössä tarvitaan pitkäjänteisyyttä ja askel kerrallaan tapahtuvia uudistuksia.
Toimintaympäristö on muuttunut mm. väestön ikääntyessä, eliniän odotteen kasvaessa ja huoltosuhteen muuttuessa sekä terveydenhuollon ja terveysteknologian nopean kehittymisen, työnteon kulttuurin muutoksen ja väestön tiedonhankintamahdollisuuksien nopean laajenemisen seurauksena. Myös hoitavien ammattihenkilöiden ja potilaiden roolit ovat muuttuneet, ja potilaiden odotukset kasvaneet.
Eettiset kysymykset ovat nousseet yhä merkityksellisemmiksi terveydenhuollon toimintamenetelmien nopean kehityksen, uuden teknologian ja uusien kalliiden lääkkeiden myötä. Samanaikaisesti joudutaan kipeästi toteamaan käytössä olevien voimavarojen rajallisuus sekä hoitomuotojen kustannus-hyöty-analyysien tekemisen ja priorisoinnin tarve.
Valvontaviranomaisilta odotetaan ohjeistusta ja yhdenmukaisuutta
Parikymmentä vuotta sitten terveyskeskukset ja sairaanhoitopiirit oli nimetty sijaintipaikkakuntiensa mukaan. Yksityisiä lääkärikeskuksia oli suuremmilla kaupunkipaikkakunnilla. Nyt terveydenhuollon organisaatiot ovat palvelurakenteeltaan monimuotoisia ja kompleksisia – hallintorakenteista ja vastuutahoista on vaikea saada selkoa, eikä organisaatioiden nimistäkään usein voi päätellä mitään. Palvelujen tuottamistavat ovat jatkuvassa muutoksessa. Työvoimaa vuokrataan, palveluja ostetaan ja myydään, yksityissektorilla on monipolvisia alihankintaketjuja, joiden loppupää voi joskus olla myös maamme rajojen ulkopuolella. Uudenlaisia digi- ja etäpalveluja syntyy koko ajan.
Muutokset haastavat sekä palvelujärjestelmän että valvovat viranomaiset.
Terveydenhuollon toimintatapojen, hoitoketjujen ja työnjaon on välttämätöntäkin muuttua koko ajan dynaamisesti. Palvelujen kysyntä kasvaa hallitsemattomasti, ellei muutoksia tapahdu. Ihmiset myös odottavat entistä joustavampia ja yksilöllisempiä palveluja mahdollisimman viiveettömästi. Heidän tietämyksensä ja tiedon tarpeensa on lisääntynyt huimasti. Kompleksisessa palvelulabyrintissä suunnistaminen voi kuitenkin olla haasteellista.
Organisaatiomuutosten ohella normien purku on leimannut viime vuosien hallintokulttuuria. Tavoitteena on ollut hallinnon keventäminen sekä sosiaali- ja terveydenhuollon toimijoiden ja kuntien liikkumavaran ja oman päätöksentekovallan lisääminen. Valvontaviranomaisten antamia suositusluonteisia ohjeistuksiakin on karsittu kovalla kädellä. Kentällä ohjeistuksen tarve on kuitenkin huomattava: kentältä kysytään päivittäin, miten olisi syytä toimia missäkin tilanteessa. Samoin perätään – ja ihan oikein – yhdenmukaista toimintaa, ohjeistuksia ja ratkaisukäytäntöjä valvontaviranomaisilta.
Yhdenmukaistaminen edellyttää yhteisiä tulkintoja ja toimintaohjeita: sosiaali- ja terveydenhuollon valvonnasta vastaavat 6 itsenäistä aluehallintovirastoa ja valtakunnallinen Valvira. Vaikka tietyiltä osin asioista on pyritty säätämään konkreettisemmalla tasolla (esim. ns. hoitotakuusäännökset), vaatii terveydenhuollon lainsäädännön yhdenmukainen tulkinta ohjausta.
Tavoitteena yksi valtakunnallinen sote-valvontaviranomainen
Terveydenhuollon oikeusturvakeskukselle (TEO) ja sittemmin Valviralle on tullut lukuisia uusia laajoja tehtäviä. TEO:n ydintehtävänä oli terveydenhuollon ammattihenkilöiden valvonta. Valviran toimivaltaa laajennettiin mm. sosiaali- ja terveydenhuollon valtakunnallisten yksityisten palveluntuottajien lupahallintoon, sosiaali- ja terveydenhuollon julkisten ja yksityisten organisaatioiden toiminnan valvontaan sekä lääninhallitusten, sittemmin aluehallintovirastojen, toiminnan ohjaamiseen menettelytapojen ja ratkaisukäytäntöjen yhdenmukaistamiseksi.
Valtakunnallisesti yhdenmukaiset ohjaus-, lupa- ja valvontakäytännöt edellyttäisivät kuitenkin riittäviä työkaluja: yhdenmukaisuus ei toteudu, jos keinona on ainoastaan toisten itsenäisten viranomaisten informaatio-ohjaus. Tavoitteena pitäisi olla yksi valtakunnallinen sosiaali- ja terveydenhuoltoa valvova viranomainen, jolla olisi alueellisia toimipaikkoja. Tämän ovat todenneet toistuvasti myös asiaa selvittäneet selvityshenkilöt.
Valvontaviranomaisten riippumattomuus on noussut erityisesti viime vuosina vakavaksi huolen aiheeksi. Asiantuntemuksen, objektiivisuuden ja riippumattomuuden vaatimukset korostuvat valvontaviranomaisen toiminnassa. Valvonta perustuu lainsäädäntöön, ja valvontaviranomainen voi puuttua vain lainsäädännön vastaiseen toimintaan. Jacob Söderman totesi eduskunnan oikeusasiamiehen 85-vuotisseminaarissa jo vuonna 2005, että ”Poliitikkojen ei … pidä puuttua yksittäisten tapausten käsittelyyn, koska tämä johtaa nopeasti oikeusasiamiehen itsenäisyyden vaarantamiseen ja toiminnan vaikeuttamiseen. Siinä menetetään helposti kansalaisten luottamus sekä oikeusasiamiehen puolueettomuuteen että poliitikkoihin.” Tämä pätee myös sosiaali- ja terveydenhuollon valvontaviranomaistoimintaan.
Selvitettävät asiat yhä laajempia – omavalvonnan ohjaus korostuu
Valvontatyö on tänä päivänä jotain aivan muuta kuin 20 vuotta sitten. Asioiden ja yhteydenottojen määrä on kasvanut huimasti. Priorisointi on yhä keskeisempää; on pystyttävä poimimaan asiatulvasta ne kysymykset, jotka otetaan valvontaviranomaisen selvitettäväksi. Priorisointia ohjaa potilas- ja asiakasturvallisuusriskin arviointi, joka on tehtävä usein puutteellisten tietojen perusteella. Priorisointi vaatii vankkaa asiantuntemusta.
Valvonnan painopiste on siirtynyt yhä enemmän siihen, että potilaiden ja asiakkaiden oikeudet voidaan turvata ja mahdolliset virheet ja epäkohdat oikaista nopeasti, joustavasti ja lähellä palvelutapahtumaa. Tätä ovat tukeneet myös ne lainsäädännön muutokset, joilla on ohjattu kanteluihin johtaneiden kysymysten käsittelyä tapahtuvaksi ensisijaisesti palvelun antaneessa toimintayksikössä. Toimintayksikköjen velvollisuus huolehtia suunnitelmallisesti oman toimintansa laadusta, seurannasta ja valvonnasta (omavalvonta) on kirjattu myös lainsäädäntöön. Valvira on viimeisten 10 vuoden aikana panostanut paljon toimintayksikköjen ja niiden esimiesten tukemiseen ja ohjaamiseen omavalvonnan toteuttamisessa. Kehitystä onkin tapahtunut, joskin organisaatioiden kypsyys omavalvonnan toteuttamisessa on vielä kirjavaa. Toimiva omavalvonta edistää asiakas- ja potilasturvallisuutta. Se ei kuitenkaan ikävä kyllä poista viranomaisvalvonnan tarvetta – omavalvonta ei eri syistä aina onnistu.
Valvontatyö ja sen prosessit ovat entistä monimuotoisempia. Vuorovaikutus ja keskustelu valvojan ja valvottavan välillä on lisääntynyt. Tarkastusten lisäksi mm. tehdään ohjaus- ja arviointikäyntejä, järjestetään tapaamisia ja videopalavereja ja käydään puhelinkeskusteluja. Asioiden käsittelyn laajuus harkitaan tapauskohtaisesti. Selvitettävät asiat ovat yhä laajempia ja haastavampia. Kentän toimijat kehittävät jatkuvasti uusia, innovatiivisia toimintatapoja, myös kiertääkseen säännösten velvoitteita.
Valvontatyö nojaa aiempaa vahvemmin tietoon. Erityisesti suunnitelmallisen valvonnan pohjaksi tarvitaan nykyistä parempaa, reaaliaikaisempaa ja vertailukelpoisempaa tietoa sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotannosta ja sen laadusta kattavasti koko maasta. Eri tahoilta saatavia rekisteritietoja tulisi voida yhdistää ja analysoida, ja rakentaa algoritmeja esimerkiksi riskikohteiden seulomiseksi esille automaattisesti. Samoin valvontaviranomaisten kokoaman tiedon analysointiin ja hyödyntämiseen tulisi suunnata enemmän asiantuntemusta ja voimavaroja.
Sosiaali- ja terveydenhuollon valvontatyön vaativuus on lisääntynyt, mutta valvontaviranomaisten voimavarat ovat hyvin niukat esim. muihin Pohjoismaihin verrattuna. Osaavan työvoiman säilyttäminen ja rekrytoiminen tuleekin olemaan tulevaisuudessa valvontaviranomaisen haasteena.
Ammattihenkilövalvonnan volyymit kasvaneet selvästi
Terveydenhuollon ammattihenkilövalvonnan volyymit ovat kasvaneet selvästi: tilanteita, joissa on ollut välttämätöntä potilasturvallisuuden varmistamiseksi rajoittaa tai poistaa terveydenhuollon ammattihenkilöiden ammatinharjoittamisoikeus (tai suojatun ammattinimikkeen käyttöoikeus), on nyt jo yli 200 vuodessa. Esimerkiksi vuonna 2005 vastaavia tapauksia oli vain reilut 20. Vähintään puolessa tapauksista on kyse ammattihenkilön päihdeongelmasta, aiemmin lähinnä alkoholismista, nykyisin monipäihderiippuvuudesta, jossa on yleensä mukana vahva lääkeriippuvuus. Myös työvoiman kansainvälinen liikkuvuus ja ulkomailla koulutettujen määrän lisääntyminen näkyvät ammattihenkilövalvonnassa.
Valvontaviranomaisen havaintojen mukaan toimintayksiköissä puututaan ammattihenkilöiden työssä havaittuihin ongelmiin paljon aiempaa tehokkaammin. Valvira myös ohjaa kentän toimijoita, erityisesti toimintayksiköiden esimiehiä, ammattihenkilöiden toimintaan liittyvän omavalvonnan toteuttamisessa. Mikäli tarve ammatinharjoittamisoikeuden rajoittamiselle edelleen kasvaa, tulisi eri toimijoiden miettiä yhdessä keinoja ongelmaan puuttumiseksi.
Sosiaali- ja terveydenhuollon ja sen valvonnan kehittäminen vaatii pitkäjänteisyyttä
Viime vuosien sote-uudistushankkeissa yhtenä keskeisenä tavoitteena ollut sosiaali- ja terveydenhuollon integrointi on erittäin kannatettavaa. Integraation puute johtaa asiakkaiden ja potilaiden palvelukokonaisuuksien epätarkoituksenmukaiseen ja turhia kustannuksia synnyttävään pirstoutumiseen ja pahimmillaan asiakas- ja potilasturvallisuuden vaarantumiseen. Myös sosiaali- ja terveydenhuollon – ja toisaalta lupa-asioiden käsittely ja luvan saaneiden toimintayksiköiden – valvontatyö tulee integroida nykyistä paljon tiiviimmin. Tarve on noussut vahvasti esille mm. vanhustenhuollon palveluasumisen valvonnassa. Esimerkiksi monissa palveluasumisyksiköissä asiakkaiden tarvitsemat lääkäripalvelut on järjestetty kohtuuttoman huonosti.
Vaikka moni asia on muuttunut, valvontaviranomaisen toiminnan keskiössä on edelleen varmistaa, että ihmiset saavat perusoikeuksien heille turvaamat, tarpeidensa mukaiset palvelut yhdenvertaisesti, laadukkaasti ja turvallisesti. Tässä työssä valvontaviranomainen on tänään tunnetumpi kuin milloinkaan aiemmin. Viestintä onkin noussut hyvin merkittävään asemaan valvontaviranomaisen työssä, ja sen merkitys tulee yhä lisääntymään. Luottamus ja vaikuttavuus lunastetaan kuitenkin ennen kaikkea asiantuntevalla ja huolellisella valvontatyöllä.
Vaikka moni asia on muuttunut, valvontaviranomaisen toiminnan keskiössä on edelleen varmistaa, että ihmiset saavat perusoikeuksien heille turvaamat, tarpeidensa mukaiset palvelut yhdenvertaisesti, laadukkaasti ja turvallisesti.
Sosiaali- ja terveydenhuollon ja sen valvonnan kehittäminen ei ole pikamatka: tarvitaan hyvin pitkäjänteistä, yli hallituskausien ulottuvaa muutostyötä. Muutoksissa on myös syytä edetä askel kerrallaan, sillä liian suuret kertauudistukset muodostavat potilasturvallisuusriskin. Perusasiat eivät saa unohtua rakenteellisen kehittämisen flowssa: ratkaisevaa on koko terveydenhuoltojärjestelmän toimivuus ja se, millaiset arvot ja toimintakulttuuri ohjaavat käytännön potilastyötä.
Kirjoittaja on työskennellyt terveydenhuollon valvonnan parissa yli 20 vuotta: hän toimi ylilääkärinä ja johtajana Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksessa (TEO) 1999–2008. Vuodesta 2009 alkaen hän on työskennellyt terveydenhuollon valvontaosaston johtajana TEO:n ja Sosiaali- ja terveydenhuollon tuotevalvontakeskuksen (STTV) yhdistyttyä syntyneessä Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto Valvirassa, mistä jää pian eläkkeelle.
