Takaisin edelliselle sivulle

Psykoterapeutin velvollisuus laatia potilasasiakirjamerkinnät

Psykoterapeutin velvollisuus laatia potilasasiakirjamerkinnät

1.11.2018 08:40 / Uutinen

Psykoterapeutti on terveydenhuollon ammattihenkilö, ja hänellä on velvollisuus laatia potilasasiakirjamerkinnät säännösten mukaisesti ja niiden edellyttämässä laajuudessa. Psykoterapeutin on tehtävä merkintä potilaan jokaisesta psykoterapiakäynnistä viivytyksettä ja ajantasaisesti.  

Psykoterapialle on tyypillistä, että psykoterapeutti tekee psykoterapiakäynnin aikana muistiinpanoja. Psykoterapeutin tulee viivytyksettä psykoterapiakäynnin jälkeen laatia muistiinpanojen keskeisistä kohdista varsinaiset potilasasiakirjamerkinnät. Kun potilasasiakirjamerkinnät on laadittu, muistiinpanot on hävitettävä. Mikäli muistiinpanoja on tarpeen terapian aikana säilyttää, ne on säilytettävä kuten potilasasiakirjat.

Potilasasiakirjojen laatimisesta ja säilyttämisestä annetut säännökset ja tarkempi ohjeistus koskevat kaikkia terveydenhuollon ammattihenkilöitä riippumatta siitä, toimivatko he julkisella vai yksityisellä sektorilla.

Mitä potilasasiakirjat ovat?

Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä, laadittuja tai saapuneita asiakirjoja, taikka teknisiä tallenteita, jotka sisältävät hänen terveydentilaansa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja. Potilasasiakirjoja ovat toisin sanoen kaikki potilasrekisterinpitäjän hallussa olevat potilaan hoitoon liittyvät tallenteet, kortistot, paperitulosteet, käsintehdyt asiakirjat jne., jotka sisältävät potilaan terveydentilaa koskevia tai muita henkilökohtaisia tietoja riippumatta siitä, ovatko ne syntyneet rekisterinpitäjän toiminnan seurauksena tai saapuneet muualta.

Potilasasiakirjojen laatimisesta säädetään asetuksella. Asetuksessa on kuvattu, mitä tietoja potilasasiakirjoihin tulee kirjata. Potilasasiakirjat muodostavat henkilörekisterin, ja tietojen käsittelyssä on siten noudatettava myös henkilörekisteriä koskevia säännöksiä.

Potilasasiakirjojen tehtävä ja merkitys

Potilasasiakirjojen tehtävänä on palvella potilaan hoidon suunnittelua ja toteutusta sekä edistää hoidon jatkuvuutta. Hyvän hoidon ja potilaan turvallisuuden takaamiseksi potilasasiakirjatietojen tulee olla oikeita, virheettömiä ja laajuudeltaan riittäviä. Potilassuhteen luottamuksellisuus ja potilaan yksityisyyden suoja edellyttävät huolellisuutta potilasasiakirjojen laatimisessa ja säilyttämisessä.

Asianmukaisesti laaditut potilasasiakirjat ovat tärkeitä myös potilaan tiedonsaantioikeuden ja oikeusturvan kannalta sekä vastaavasti henkilökunnan oikeusturvan toteuttamisessa. Niiden tietoja käytetään mm. potilaan muistutuksia, kanteluja ja vakuutus- yms. etuuksia koskevissa asioissa. Potilasasiakirjatietojen perusteella selvitetään tarvittaessa hoitoon osallistuneiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden menettelyä ja arvioidaan tällöin heidän ammattitoimintansa asianmukaisuutta.

Taustaa

Valvira on viime aikoina saanut yhteydenottoja, jotka liittyvät potilasasiakirjamerkintöjen laatimiseen erityisesti, kun on kyse itsenäisinä ammatinharjoittajina toimivista psykoterapeuteista. Jo aiemmin Valviran käsittelemien valvonta-asioiden yhteydessä on tullut esille, että psykoterapeuttien keskuudessa on epäselvyyttä siitä, pitääkö psykoterapeutin laatia antamastaan psykoterapiasta potilasasiakirjamerkintöjä.

Lue lisää:

Potilasasiakirjat psykoterapiassa (valvira.fi)

Lisätietoja:

Mervi Kärkkäinen, lakimies
puh 0295 209 461
etunimi.sukunimi@valvira.fi

 

Jaa tämä sivu