Takaisin edelliselle sivulle

Potilaan kuljettamatta jättäminen ensihoidossa

Potilaan kuljettamatta jättäminen ensihoidossa

21.2.2019 12:58

Ensihoitoyksikkö jätti kuljettamatta päivystykseen lähes kolme viikkoa kuumetta ja yskää sairastaneen nuoren miehen. Hän menehtyi vajaassa kahdessa vuorokaudessa bakteerin aiheuttamaan yleistulehdukseen (sepsis). Omainen kanteli asiasta Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastoon (Valvira).

Tapahtumat

Parikymmenvuotiaalla teini-iästä alkaen päihteitä ja myös suonensisäisiä huumeita käyttäneellä miehellä ei ollut säännöllistä lääkitystä. Potilas hakeutui yksityislääkärin vastaanotolle pari viikkoa jatkuneen hakkaavan yskän ja kuumeen vuoksi. Lääkäri määräsi yskän- ja limaa irrottavia lääkkeitä sekä kahden päivän sairausloman diagnoosilla määrittämätön äkillinen ylähengitystieinfektio. Kuuden päivän kuluttua tästä omainen tilasi vastaanottoaikojen puuttuessa yksityisen etälääkärin vastaanoton. Myös etälääkäri asetti diagnoosiksi määrittämättömän äkillisen ylähengitystieinfektion. Etälääkäri pyysi kuitenkin omaista soittamaan hätäkeskukseen potilaan korkean kuumeen, yskän ja kävelemisen estävän jalkakivun vuoksi. Hätäkeskus hälytti ensihoitoyksikön D-kiireellisyysluokan tehtävänä.

Ensihoitoyksikkö tutki potilaan ja totesi ihon olevan lämmin ja kuiva. Potilaan tajunta oli normaali, hengitys oli hieman kiihtynyt, syketaajuus oli selvästi koholla (yli 130/min), happikyllästeisyys oli normaali, ja verenpaine oli normaalin alarajoilla. Kuumetta oli yli 38 °C. Lisäksi potilas valitti alaraajakipua.  Pyydettäessä potilas pystyi seisomaan ja kävelemään. Ensihoidon tietojärjestelmä antoi varoituksen mahdollisesta sepsiksestä. Ensihoitokertomukseen merkittiin potilaan johtavaksi oireeksi voimattomuus ja vasemman takareiden lihaskramppi. Ensihoitoyksikön tekemän arvion mukaan potilaalla ei ollut ajankohtaisesti tarvetta lähteä päivystykseen, ja se ohjeisti potilaan hakeutumaan seuraavana päivänä omaan terveyskeskukseen. Kuljetuskoodiksi merkittiin X-5-terveydentila määritetty, ei tarvetta ensihoitoon tai toimenpiteisiin.

Omainen soitti noin 1,5 vuorokauden kuluttua hätäkeskukseen, koska potilaalla oli vakavia oireita, mm. kasvojen sinistymistä, iho-oireita ja tunto-oireita alaraajoissa. Hätäkeskus hälytti B-kiireellisyysluokan tehtävänä ensihoitoyksikön, joka saapui kohteeseen 10 minuutissa. Ensihoitoyksikkö totesi potilaalla vaikean hengitysvajauksen, ja se kuljetti potilaan  happea antaen ja nesteyttäen lähimmän sairaalan päivystykseen.

Sairaalassa potilaalla todettiin bakteerin aiheuttama yleistulehdus ja sydämen trikuspidaaliläpän (kolmiliuskainen purjeläppä) tulehdus sekä sydämen ja munuaisten vajaatoimintaa ja keuhkokuumetta. Potilaalle aloitettiin antibioottihoito vajaassa tunnissa sairaalaan saapumisesta ja noin kahden tunnin kuluttua potilas päätettiin siirtää yliopistosairaalan teho-osastolle. Kaksi minuuttia ennen perille pääsyä potilas meni elottomaksi. Elvytystoimenpiteet olivat tuloksettomat ja potilas todettiin kuolleeksi.

Tapahtumien arviointi

Valvira pyysi selvitykset ja selitykset potilaan hoitoon osallistuneilta lääkäreiltä ja ensihoitajilta sekä sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäriltä. Valviralla oli käytössään lisäksi potilasta koskevat potilasasiakirjat sekä Valviran ensihoidon ja päivystyksen alan pysyvän asiantuntijan lausunto.

Valvira totesi ensihoidon ja päivystyksen alan pysyvän asiantuntijansa lausuntoon yhtyen, että  suonensisäisten huumausaineiden käyttäjillä on kohonnut riski vaikeisiin bakteeri-infektioihin, joista yksi tyypillinen infektio on sydänläppien ja sydämen sisäkalvon tulehdus (endokardiitti), erityisesti laskimopuolella oikean eteisen ja kammion välissä sijaitsevassa trikuspidaaliläpässä. Endokardiitti on hitaasti kehittyvä sairaus, jonka oireisto voi alkuun olla lievä, mutta pahentuessaan se voi johtaa kuolemaan hoitamattomana. Kuumeisella huumeidenkäyttäjällä tulee pitää yhtenä vaihtoehtona aina bakteeri-infektiota, mikäli oirekuvana ei ole aivan selkeä ylähengitystieinfektio tai mikäli potilaan taudinkuva on tavanomaista ylähengitystieinfektiota vaikeampi. Ensimmäisiä infektion oireita ovat kuume ja siihen liittyvä sairauden tunne. Potilas tuntee itsensä heikoksi, lihakset ja nivelet saattavat särkeä, ilmaantuu päänsärkyä ja ruokahalu vähenee. Aikuisten sepsiksestä annetun Käypä hoito -suosituksen mukaan sepsis on tavallinen terveydenhuollon ongelma, joka aiheuttaa suurta kuolleisuutta ja resurssien tarvetta. Sepsiksen varhainen toteaminen ja systemaattisen hoidon ripeä aloittaminen parantavat ennustetta.

Valvira totesi, että ensihoitoyksikön tiedossa oli ollut potilaan lähes kolme viikkoa jatkunut sairastaminen, käynti lääkärissä saman sairauden vuoksi ja se, että potilaan omainen oli soittanut hätäkeskukseen etälääkärin ohjeistuksen mukaisesti. Valviran näkemyksen mukaan potilaan toistuvan hakeutumisen lääkäriin sairauden  vuoksi ja sen etenemisen todettuun voimattomuuteen olisi pitänyt johtaa siihen, että ensihoitoyksikkö olisi konsultoinut herkästi lääkäriä. Mitä asiassa tuli siihen seikkaan, että hätäkeskus oli hälyttänyt ensihoitoyksikön D-tehtäväkiireellisyysluokalla, Valvira totesi, että hätäkeskus tekee riskinarvion puhelimessa potilasta fyysisesti tutkimatta, josta syystä ensihoidon ei tule potilaan tavatessaan tukeutua hätäkeskuksen arvioimaan tehtävän kiireellisyyskoodiin, vaan tehdä arvio hoidon kiireellisyydestä potilaasta käytettävissä olevien tietojen, oireiden syyn ja vakavuuden sekä tutkimuksissa tehtyjen havaintojen perusteella.

Valvira totesi, että ensihoidon kuljettamattajättämispäätös olisi edellyttänyt sitä, että ensihoitoyksikön tekemissä tutkimuksissa potilaan peruselintoiminnot olisi todettu normaaleiksi. Potilaan peruselintoimintojen häiriöiden vuoksi ensihoidon tietojärjestelmän automaattinen varoitusominaisuus avasi näytölle sepsis-huomautuksen eli epäilyn yleistulehduksesta, jonka varmistamiseksi potilas olisi tullut kuljettaa päivystystutkimuksiin.  Ensihoitoyksikkö jätti sepsis-huomautuksen huomiotta, eikä myöskään pyytänyt toimintaohjetta päivystävältä ensihoitolääkäriltä. Potilas puolestaan jätti noudattamatta ensihoitoyksikön ohjeistuksen terveyskeskukseen hakeutumisesta. Ensihoitokertomukseen tehdyt potilasasiakirjamerkinnät olivat osittain puutteelliset. Potilaan kuljettamatta jättämisen perusteita ja oireiden syytä ei ollut merkitty. Lisäksi omaisen kantelussa esittämät tiedot ja saatu selvitys olivat ristiriidassa sen suhteen, oliko potilasta ohjeistettu soittamaan tarvittaessa uudelleen hätäkeskukseen tai hakeutumaan kuljettamatta jättämisestä huolimatta päivystykseen.  Sairaanhoitopiirin X-koodeista annetun toimintaohjeen ja Kustannus Oy Duodecimin Ensihoito-oppaan (Terveydentila määritetty, ei tarvetta ensihoitoon tai hoitotoimenpiteisiin X-5) mukaan potilaalle jätetään ensihoitokertomuksesta yksi kappale kirjallisin jatkohoito-ohjein. Valviran tiedon mukaan ensihoitoyksikön henkilöstö ei jättänyt ensihoitokertomuksen jäljennöstä potilaalle.

Valvira totesi, että tarkastelun kohteena oleva ensihoitoyksikön tehtävä sisälsi useita virhearviointeja potilaan tilasta. Potilaan yleistulehdukseen viittaavaa taudinkuvaa ei tunnistettu eikä ensihoidon tietojärjestelmän sepsis-varoitusta huomioitu. Lisäksi tautitilan vaikeutta tavanomaiseen ylähengitystieoireiluun verrattuna ei tunnistettu eikä lääkäriä konsultoitu. Ensihoidon olisi myös tullut huomioida arviossaan potilaan huumausainetausta, mikä altistaa jo sinänsä vaikeille infektioille.

Valvira totesi, että potilaan asianmukaisen hoidon aloittaminen viivästyi noin 1,5 vuorokaudella. Tarkastelun kohteena olevan ensihoitoyksikön olisi joko tullut kuljettaa potilas päivystykseen tai  ensihoitajan olisi tullut pyytää toimintaohje päivystävältä ensihoitolääkäriltä, jotta potilaalla myöhemmin todetulta hätätilanteelta olisi vältytty. Valvira totesi, että sairaalassa potilas tutkittiin asianmukaisesti ja kansallisen suosituksen mukainen antibioottihoito aloitettiin hyvin nopeasti. Potilaan virtsassa ei ollut todettavissa huumausaineita. Vaikean yleistulehduksen ja sen aiheuttaman useiden elinten toiminnan häiriön vuoksi potilas päätettiin siirtää yliopistolliseen sairaalaan, jonne saavuttua potilas meni elottomaksi eikä elvytykselle saatu vastetta.

Ratkaisu

Valvira totesi, että potilaan hoidon tarpeen arviointi sairaanhoitopiirin ensihoidossa ei ollut toteutunut kaikilta osin asianmukaisesti. Potilaan yleistulehduksen hoito viivästyi noin 1,5 vuorokaudella siitä syystä, että ensihoitoyksikkö jätti hänet kuljettamatta päivystykseen. Käytettävissä olleiden tietojen perusteella voitiin pitää kuitenkin mahdollisena, että mikäli potilas olisi hakeutunut ensihoitoyksikön ohjeistuksen mukaan terveyskeskukseen kuljettamatta jättämistä seuraavana päivänä, sillä olisi saattanut olla vaikutusta sairauden kulkuun ja lopputulokseen.

Valvira antoi huomautuksen potilaan hoidosta vastanneelle ensihoitajana toimineelle sairaanhoitajalle hänen vastaisen toimintansa varalle siitä, että potilaan yleistulehdukseen viittaavat oireet ja löydökset tulee tunnistaa mahdollisimman varhain ja hoidon kiireellisyys tulee arvioida asianmukaisesti sekä siitä, että ensihoitajalla on vastuu pyytää hoito-ohje ensihoitolääkäriltä ennen kuljettamatta jättämistä potilaasta, jolla on todettavissa peruselintoimintojen häiriöitä ja ensihoidon tietojärjestelmä antaa varoituksen päivystystutkimuksia edellyttävästä sairaudesta. Lisäksi Valvira kehotti sairaanhoitajaa merkitsemään potilasasiakirjaan potilaan kuljettamatta jättämisen perusteet ja merkitsemään potilaalle annetut ohjeet hoitoon hakeutumisesta sekä luovuttamaan potilaalle jäljennöksen ensihoitokertomuksesta.

Valvira kehotti ensihoitajana toiminutta lähihoitajaa ensihoitoyksikön kuljettajana toimiessaan omalta osaltaan koulutuksensa ja toimintayksikössä sovitun työnjaon mukaisesti varmistamaan potilaan yleistulehdukseen viittaavien oireiden ja löydösten tunnistamisen sekä hoidon kiireellisyyden asianmukaisen arvioinnin ennen potilaan kuljettamatta jättämistä.

Valvira katsoi, että yleistulehduksesta aiheutunut sydänläppätulehdus ja monielinvaurio johtivat muutamassa tunnissa potilaan kuolemaan, eikä toisin toimien olisi voitu oleellisesti vaikuttaa hoidon lopputulokseen.

Jaa tämä sivu