Potilaan itsemääräämisoikeus ja asianmukaiset potilasasiakirjamerkinnät huomioitava fyysisiä rajoituskeinoja käytettäessä

Omainen kanteli Valviralle läheisensä sairaalahoidosta. Omaisen mukaan mm. läheiselle ei annettu riittävästi ruokaa osastolla eikä läheistä kuntoutettu. Valvira katsoi päätöksessään, että hoidossa oli ilmennyt epäasianmukaisuuksia koskien potilaan itsemääräämisoikeuteen puuttumista sekä potilasasiakirjamerkintöjen laatimista.

Tapahtumat

Pitkäaikaista epilepsiaa sairastanut potilas tuotiin hoitoon A:n sairaalaan päävamman seurauksena. Sairaalassa potilaalla todettiin pään sisäistä verenvuotoa, joka hoidettiin onnistuneesti päivystyksellisellä leikkauksella. Potilas siirrettiin vuodeosastohoitojakson jälkeen B:n sairaalaan neurologiselle kuntoutusosastolle, jossa potilas käyttäytyi ajoittain levottomasti.

Potilaan kiivettyä aamuyöstä ylhäällä olleiden potilassängyn laitojen yli antoi päivystävä lääkäri luvan käyttää magneettivöitä, jotka estävät potilaan liikkumisen. Hoitava lääkäri jatkoi päätöksen voimassaoloa kahden päivän kuluttua. Hoitajien merkintöjen mukaan vöitä käytettiin myös päiväsaikaan, ja potilaan istuessa tuolissa tai pyörätuolissa käytettiin ”turvavyötä” potilaan sitomiseksi tuoliin. Potilaan hoidossa käytettiin lisäksi niin kutsuttua hygieniahaalaria. Potilassängyn laitojen nostamisesta sekä magneettivöiden, haara- tai muiden vöiden sekä hygieniahaalarin käyttämisen perusteista ei löytynyt lainkaan lääkärin laatimia potilasasiakirjamerkintöjä.

Potilas kiipesi vielä toistamiseen pois sängystään ja kaatui loukaten otsansa huolimatta siitä, että hänet oli kiinnitetty magneettivyöhön ja sängyn laidat oli nostettu ylös. Magneettivyön käyttöä jatkettiin lääkärin luvalla vielä kahden viikon ajan. Hoitajien merkintöjen mukaan magneettivyötä kuitenkin käytettiin myös luvan päättymisen jälkeenkin ainakin yhtenä päivänä sekä ”turvavyötä” vielä noin viikon ajan.

Kuukautta myöhemmin potilas löydettiin reagoimattomana sängystään, ja potilas kuoli tajuihinsa tulematta epilepsiakohtauksen jälkiseurauksiin teho-osastolla muutaman päivän kuluttua.

Tapahtumien arviointi

Valvira arvioi ratkaisussaan potilaan A:n sairaalassa toteutuneen päivystyksellisen leikkaushoidon ja B:n sairaalan neurologisella kuntoutusosastolla toteutuneen hoidon asianmukaisuutta. Valvira ei voinut todeta epäasianmukaisuutta A:n sairaalassa toteutuneessa leikkaushoidossa ja sitä seuranneessa vuodeosastojaksossa.

B:n sairaalan neurologisella kuntoutusosastolla toteutuneen hoidon osalta Valvira katsoi, että hoidossa oli ilmennyt epäasianmukaisuuksia. Valvira totesi potilaan itsemääräämisoikeuden rajoittamisen potilaslain tarkoittamaksi merkittäväksi hoitopäätökseksi, joka tulee asianmukaisesti kirjata ja perustella potilasasiakirjoihin. Itsemääräämisoikeuteen sisältyy myös niiden potilaiden tahdon kunnioittaminen, jotka eivät kykene hoitotilanteessa tahtoaan ilmaisemaan. Tällaisen potilaan lähiomaista tai muuta läheistä tai laillista edustajaa on kuultava ennen tärkeään hoitotoimenpiteeseen ryhtymistä sen selvittämiseksi, millainen hoito parhaiten vastaisi potilaan tahtoa. Tällöin hoitotoimenpiteen saa suorittaa vain kuultavan suostumuksella. Ainoastaan silloin, jos selvitystä potilaan tahdosta ei voida saada, voidaan hoidossa toimia potilaan arvioidun edun mukaisesti.

Valviralle oli toimitettu sairaanhoitopiirin ohjekirje potilaan fyysisestä rajoittamisesta somaattisessa hoidossa. Ohjeen mukaan lääkäri päättää esim. lepositeiden käytöstä, jonka perusteista tulee laatia potilasasiakirjamerkinnät. Fyysinen rajoittaminen todetaan ohjeessa viimesijaiseksi keinoksi, kun muut hoitotoimenpiteet eivät ole auttaneet. Lepositeissä olevasta potilaasta tulee tehdä hoitokertomuskirjauksia useita kertoja työvuoron aikana, ja potilasta on myös seurattava tiiviisti. Lisäksi siteiden käytön alku- ja lopettamisajankohdat tulee kirjata potilasasiakirjoihin.

Valvira totesi potilaan rajoittamisesta tehdyt potilasasiakirjamerkinnät erittäin puutteellisiksi. Potilasasiakirjoista ei löytynyt lääkärin tekemiä merkintöjä magneettivöiden käytön aloittamisesta. Vain yhdessä kirjauksessa oli lääkäri jatkanut antamaansa lupaa vöiden käytölle, mutta tässäkään merkinnässä päätöstä ei perusteltu. Vöiden käyttöaikoja ei käytännössä ollut kirjattu lainkaan potilasasiakirjoihin. Lisäksi potilaan seurannasta oli erityisesti yöaikaan tehty kirjaukset vain kerran vuorossa. Valvira totesi myös, että potilaan rajoittamiseen osallistuneet hoitajat eivät olleet noudattaneet sairaanhoitopiirin ohjetta.

Hygieniahaalarin käytön osalta Valvira totesi, että haalarin käyttö voi olla harvinaisissa tapauksissa perusteltua potilaan oman terveyden suojelemiseksi. Kuten muidenkin itsemääräämisoikeuden rajoittamistoimenpiteiden kohdalla, pitää haalarin käytöstä tällöinkin tehdä selkeät potilasasiakirjamerkinnät. Haalarin käytön on myös perustuttava lääkärin antamaan lupaan, ja käyttämisen tarvetta on arvioitava säännöllisesti uudelleen. Valvira totesi, etteivät nämä edellytykset olleet täyttyneet tässä asiassa.

Valvira totesi myös potilaan kuntoutuksessa ilmenneen epäasianmukaisuutta. Intensiivisessä neurologisessa osastokuntoutuksessa kaikki potilaan hoitoon osallistuvat työntekijät ovat osaltaan vastuussa kuntoutuksen toteuttamisesta. Työntekijöille sovitut tehtävät on kirjattava selvästi potilasasiakirjoihin. Tässä tapauksessa jäi kuitenkin epäselväksi, mikä osaston hoitajien rooli oli ollut potilaan kuntoutuksen tukemisessa. Potilasasiakirjojen mukaan osastolla järjestettiin moniammatillisia kuntoutuskokouksia, joissa kunkin osaston potilaan tilaa on arvioitu. Potilaan asiakirjoihin ei kuitenkaan ollut merkitty näiden kokousten arvioita tai niistä tehtyjä suunnitelmia.

Valvira totesi potilaan hoidon, kuten ruokailun ja potilaan painon seuraamisen, B:n sairaalan neurologisella kuntoutusosastolla olleen muutoin asianmukaista.

Ratkaisu

Valvira totesi ratkaisunaan, että potilaan hoito B:n sairaalan neurologisella kuntoutusosastolla ei ollut asianmukaista siltä osin, että potilaan itsemääräämisoikeuteen oli toistuvasti puututtu eikä puuttumisesta tehty asianmukaisia potilasasiakirjamerkintöjä. Potilaan kuntoutussuunnitelmaa ja sen toteuttamista ei myöskään ollut kirjattu riittävällä tarkkuudella potilasasiakirjoihin.

Valvira totesi lisäksi sairaanhoitopiirin ohjauskirjeen siten puutteelliseksi, ettei siinä otettu kantaa potilassängyn laitojen nostamiseen, tuoliin tai pyörätuoliin sitomiseen ja hygieniahaalarin käyttöön, vaikka näillä puututaan merkittävästi potilaan perusoikeuksiin ja niiden käyttö voi vaarantaa potilasturvallisuuden.