Miten suuria laivoja käännetään? Työyhteisöjen toimintakulttuurit muutoksessa

Itsemääräämisoikeus merkitsee henkilön itsenäistä oikeutta, kykyä ja mahdollisuutta päättää itseään koskevista asioista ja toteuttaa omaa elämäänsä koskevat päätökset kenenkään estämättä. Itsemääräämisen periaate on vakiinnuttanut asemansa perusperiaatteena, joka läpäisee koko oikeusjärjestyksen.

Itsemääräämisoikeus on ulkoista ja sisäistä vapautta

Marjo Rauhala (1994, ss- 81–82) näkee itsemääräämisoikeuden oikeuksien kokonaisuutena, joka muodostuu oikeudesta sisäiseen ja ulkoiseen vapauteen, kompetenssiin sekä valtaan. Oikeuden täysimääräinen käyttäminen edellyttää henkilöltä kompetenssia ts. tiettyjä psyykkisiä, fyysisiä ja sosiaalisia valmiuksia itsenäiseen ajatteluun, tahdonmuodostukseen ja toimintaan.

Kun henkilöllä on riittävästi tietoa ja hänellä on kykyä ymmärtää tekemiensä päätösten seurauksia, hän voi käyttää itsemääräämisoikeuttaan täysimääräisesti. Näistä lähtökohdista itsemääräämisoikeus voidaan ymmärtää niin, että se velvoittaa esimerkiksi potilaan omaiset ja henkilökunnan ylläpitämään ja kehittämään potilaan valmiuksia itsenäiseen ajatteluun, toimintaan ja vuorovaikutukseen (Launis 2010, 136).

Itsemääräämisoikeuden juuret ovat YK:n yleismaailmallisessa julistuksessa ja kansainvälisissä sopimuksissa määritellyissä ihmisoikeuksissa. Suomen perustuslaissa itsemääräämisoikeus on kirjoitettu lain 7 §:ään, vaikka sitä ei nimenomaisesti terminä mainitakaan. Tässä perustuslain pykälässä säädetään jokaisen oikeudesta elämään ja henkilökohtaiseen vapauteen, koskemattomuuteen ja turvallisuuteen. Ketään ei saa kohdella ihmisarvoa loukkaavasti eikä henkilökohtaista vapautta saa riistää mielivaltaisesti ilman laissa säädettyä perustetta.

Euroopan ihmisoikeussopimuksessa kielletään myös epäinhimillinen ja halventava kohtelu.  Huomion arvoista on, että kohtelu voi olla halventavaa olematta epäinhimillistä.

Niiden tilanteiden ennakointi, joissa rajoittamiseen joudutaan, vaatii työyhteisössä halua ja kykyä tunnistaa ne tilanteet, joihin voidaan vaikuttaa, mutta myös tahtoa ja kykyä toimia niin, että työyhteisön toimintakulttuuri tukee asiakkaan oikeutta itsemääräämiseen.

Itsemääräämisoikeutta rajoitettaessa on arvioitava rajoittamisen perusteita  

Vaikka hoitoa ja palveluja tarvitsevan henkilön itsemääräämisoikeutta joudutaan palveluissa väistämättä joissakin tilanteissa rajoittamaan, lähtökohtana on, että rajoittaminen tehdään yhteisymmärryksessä hänen kanssaan.

Aina näin ei kuitenkaan ole, ja erityisesti silloin, kun yhteisymmärrystä ei synny, olisi pohdittava, onko rajoittamistoimenpiteille  todella olemassa riittävät perusteet. Missä kulkee yliholhoamisen raja ja, mihin tilanteisiin puuttuminen on moraalisesti oikeutettua? Jokaisellahan on oikeus laajimpaan mahdolliseen vapauteen, jota rajoittavat toisten yhtäläiset oikeudet vapauteen ja turvallisuuteen.

Pohdittavaksi tulee myös kysymys siitä, miten pitkälle henkilöllä on oikeus vaarantaa omaa terveyttään ja turvallisuuttaan silloin, kun hän ei vaaranna muiden terveyttä tai oikeutta vapauteen ja turvallisuuteen. Missä siis kulkee esimerkiksi raja muistisairaan oman tai kanssaihmisten turvallisuuden varmistamisen ja heitteillejätön välillä? Miten turvataan toisaalta oikeus henkilökohtaiseen vapauteen ja toisaalta oikeus elämään ja turvallisuuteen? Nämä kysymykset ovat keskiössä, kun palveluissa mietitään, miten toimin oikein.

Riskien arviointi ja ennakointi ehkäisevät tarpeettomia itsemääräämisoikeuden rajoittamisia

Asiakasturvallisen toiminta- ja palvelukulttuurin muutos on prosessi, joka edellyttää organisaatiolta ja työyhteisöltä muutosvalmiutta ja kykyä oppia (VTT:n tiedotteita 2456). Niiden tilanteiden ennakointi, joissa rajoittamiseen joudutaan, vaatii työyhteisössä halua ja kykyä tunnistaa ne tilanteet, joihin voidaan vaikuttaa, mutta myös tahtoa ja kykyä toimia niin, että työyhteisön toimintakulttuuri tukee asiakkaan oikeutta itsemääräämiseen. Riskien arviointi ja yhteinen keskustelu auttavat löytämään yhteisen näkemyksen siitä, miten henkilön turvallisuus taataan rajoittamatta tarpeettomasti hänen itsemääräämisoikeuttaan ja, miten ennaltaehkäistään niitä tilanteita, joissa rajoittamiseen voidaan joutua turvautumaan.

Rajoittamisperiaatteet kirjataan omavalvontasuunnitelmaan

Suunnitelmallinen omavalvonta on tullut jäädäkseen sosiaali- ja terveydenhuoltoon. Valvira on antanut sosiaalihuollon toimintayksiköille omavalvontaa koskevan määräyksen, jossa edellytetään, että ne seuraavat ja valvovat itsemääräämisoikeuden toteutumista toimintayksiköissään.

Omavalvontasuunnitelmaan kirjataan itsemääräämisoikeuden rajoittamista koskevat periaatteet. Käytännössä se tarkoittaa, että yksikössä keskustellaan asiakkaan kohtelua ja itsemääräämisoikeuden rajoittamista koskevista asioista ja sovitaan yhteisistä käytännöistä ja periaatteista.

Sosiaalihuoltolaki tuo mukanaan velvollisuuden ilmoittaa epäkohdista

Vuoden 2016 alusta voimaan tuleva sosiaalihuoltolain 48 ja 49 §:t velvoittavat henkilökuntaan kuuluvan viipymättä ilmoittamaan toiminnasta vastaavalle henkilölle, jos hän tehtävässään huomaa tai saa tietoonsa epäkohdan tai ilmeisen epäkohdan uhan asiakkaan sosiaalihuollon toteuttamisessa. Ilmoitusvelvollisuus koskee siten myös epäasiallista kohtelua. Näitä käytäntöjä on hyvä alkaa pohtia omavalvonnassa hyvissä ajoin ennen säännöksen voimaan tuloa.

Avoimen ja oppivan toimintakulttuurin omaksuminen on haasteellista, mutta se kannattaa. Niin kuin iso jäänmurtaja kääntyy hyvin pienestä ohjaussauvasta, niin saadaan myös toimintakulttuurin muutos käyntiin pienillä askelilla. Tärkeää on, että henkilökunta oppii arvioimaan ja kyseenalaistamaan omia työkäytäntöjään rajoittamisen näkökulmasta. Opitut tavat tehdä työtä ja kohdata ihmiset voivat olla juurtuneet syvälle toimintakulttuuriin kenenkään kyseenalaistamatta niiden oikeutusta.

Lähteet:

Launis Veikko, 2010:47: Itsemääräämisoikeus ja paternalismi terveydenhuollossa, Sosiaalitieteellinen aikakauslehti (Puheenvuoro) ss. 136–138

Rauhala Marjo, 1994: Mihin itsemääräämisoikeus velvoittaa. Teoksessa Pietarinen, Launis, Räikkä et. al.: Oikeus itsemääräämiseen ss. 80–94

VTT Tiedotteita 2456: Pietikäinen Elina, Reiman Teemu, Oedewald Pia, 2008: Turvallisuuskulttuurityö organisaation toiminnan kehittämisenä terveydenhuollossa ss. 16–26