Takaisin edelliselle sivulle

Laskimotukos jäi toteamatta ja nuori mies menehtyi keuhkoemboliaan

Laskimotukos jäi toteamatta ja nuori mies menehtyi keuhkoemboliaan

18.10.2018 14:07

Syvän laskimotukoksen ja siitä seuranneen keuhkoveritulpan toteaminen ei ole ongelma, kun tiedossa on tukokselle altistavia tekijöitä, tukosriski on syystä tai toisesta suuri ja kliiniset löydökset selvät ilman ennakkotodennäköisyyden laskentaakin. Valviraan tulee vuosittain useita kanteluita ja poliisin lausuntopyyntöjä elämän aikana havaitsematta jääneistä syvistä laskimotukoksista ja toteamatta jääneistä keuhkoembolioista. Vaikka tukosten tiedetään olevan joskus oireettomia ja kliinisen tutkimuksen diagnostisen osuvuuden varsin huono myös oireisilla potilailla, on tapauksilla yksi yhteinen nimittäjä: ”ei ole tullut mieleen”. Kun jokin oire ei parane odotusten mukaisesti, kannattaa laajentaa näkökulmaa.

Laskimotukoksen ja keuhkoembolian Käypä hoito -suositus vuodelta 2016 virittää silmää tälle esimerkkitapaukselle.

Tapahtumat

Perustervettä 26-vuotiasta miestä taklattiin salibandy-ottelussa. Hän sai sen verran kovan tällin polveensa, että sääriluun yläosassa todettiin murtuma. Nivelen sisäinen murtuma levytettiin ja ruuvattiin yliopistosairaalassa ja potilas sai leikkauksen jälkeen sairaalassa pari päivää tukoksenestolääkitystä (enoksapariinia), jota ei kuitenkaan arvioitu tarpeelliseksi jatkaa kotona. Sairauslomaa kirjoitettiin kahdeksi kuukaudeksi ja kontrollikäynti sovittiin kotipaikkakunnan ortopedille kuuden viikon päähän, johon saakka varaaminen jalalle oli kielletty. Paikallisen sairaalan ortopedi totesi kontrollikäynnillä murtumakappaleen luutuneen hyvin, joten polven varaamisen harjoittelu ja mobilisaatio oli mahdollista aloittaa kivun rajoissa. Ortopedi arvioi kontrollikäynnin kirjauksessaan, että polveen voisi tosin jäädä liikerajoitusta tai kuormituskipua pysyvästikin.

Mies aloitti polven liikkuvuuden ja lihasvoimien parantamiseen tähtäävät harjoitus- ja ohjauskäynnit fysioterapeutilla, joka kirjasi kullakin viikoittain tapahtuneella käynnillä nivelen liikelaajuudet ja arvion lihasten tilasta sekä potilaan toimintakyvystä, ja antoi kotiharjoitusohjeet käyntien väleille. Lääkärin seurantakäynnit toteutettiin samalla lääkäriasemalla miehen työterveyshuollossa. Sairauslomaa jatkettiin toistuvilla seurantakäynneillä, koska varaaminen ilman sauvoja ei onnistunut ja polvessa oli sekä ojennus- että taivutusvajausta sekä arkuutta. Polvessa oli kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta 10 asteen ojennus- ja 30 asteen koukistusvajaus, arkuutta kävellessä eivätkä varsinkaan pitemmät kävelyt onnistuneet ilman kyynärsauvoja. Vammapuolen reisi- ja pakaralihaksissa todettiin lisääntyvää heikkoutta ja lihasharjoittelua vaikeutti polven kipeytyminen rasituksessa. Viimeisellä fysioterapeutin kuntoutuskäynnillä kahden kuukauden kuntoutusjakson jälkeen ojennusvajausta oli 10 astetta koukistusvajausta 20 astetta. Siinä vaiheessa mies kykeni liikkumaan ilman kyynärsauvoja ja oli aloittanut pyöräilyn kuntoutumisensa tueksi.

Miehen kuntoutumisen seurantakäynnit toteutuivat aluksi satunnaisesti usean eri lääkärin vastaanotolla, mutta viimeiset kolme käyntiä noin kuukauden aikana tapahtuivat samalla työterveyslääkärillä, joka murtuman paranemisen seurannan lisäksi arvioi potilaan työkykyisyyttä ja työhön paluun tukemiseen tarvittavia toimenpiteitä. Viimeisellä käynnillä lääkäri on kirjannut miehen kertoneen hengästyvän pyöräillessä t-vallista herkemmin. Mies kertoi myös siirtyneensä tupakasta sähkötupakkaan. Hengitysvaikeuden vuoksi lääkäri mittasi miehen uloshengityksen huippuvirtauksen (PEF), jossa tämä puhalsi tuloksen 670 l/min, mikä on normaali tulos. Keuhkojen kuuntelussa lääkäri ei todennut poikkeavaa, eivätkä potilaan pohkeet aristaneet. Lääkäri on myös kirjannut potilaan polven ojentuvan lähes täysin, vaikka edellispäivän fysioterapeutin kirjauksessa oli todettu sekä ojennus- että koukistusvaje. Lääkäri sopi miehen kanssa työhön paluupäivän reilun viikon päähän, johon saakka sairauslomaa jatkettiin.

Miehen vaimo löysi miehen seuraavana aamuna elottomana. Vaimo kertoi miehen valittaneen edellisenä päivänä ennen lääkärille menemistä hengenahdistusta erityisesti rasituksessa ja haukkovan henkeä. Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa todettiin keuhkoveritulppa välittömänä kuolemansyynä. Välivaiheen kuolemansyyksi on merkitty alaraajan laskimotulppa ja peruskuolemansyyksi sääriluun murtumaleikkauksen jälkitila. Oikeuslääkäri on todennut kuolemansyylausunnon perusteluissa, että sääriluunmurtuman leikkauksen jälkitila arvioidaan merkittävimmäksi laskimotukokselle altistaneeksi tekijäksi. Alaraajan laskimotulpan sijainti oikeassa takimmaisessa säärilaskimossa viittasi laskimotulpan kehittymisen liittyvän samassa jalassa olleeseen murtumaan ja kesken olevaan paranemisprosessiin.

Tapahtumien arviointi

Valvira totesi päätöksessään, että miehen sääriluun murtuman ja polven kuntoutuksen oli todettu jo ensimmäisellä työterveyshuollon seurantakäynnillä edenneen ennakoitua hitaammin. Sairausloman kokonaispituudeksi tuli lopulta yli neljä kuukautta. Fysioterapeutti totesi viimeisellä käynnillä kuntoutuksen olevan vielä kesken liikkumiseen vaikuttavan lihasvoiman heikkouden ja polven liikerajoituksen vuoksi. Miehen tiedettiin myös tupakoivan ja hän oli kertonut kuntoutuksen aikana siirtyneensä sähkötupakkaan. Lääketieteellisen kirjallisuuden mukaan tupakointi ja myös sähkötupakka ovat laskimotukoksen riskitekijöitä. Murtumavamman leikkauksen jälkeisen hitaan kuntoutumisen ja siihen liittyneen liikkumisen rajoituksen Valvira katsoi oikeuslääkärin tavoin syvän laskimotukoksen merkittäväksi riskitekijäksi. Valvira totesi päätöksessään, että työterveyslääkärin mittaama uloshengityksen huippuvirtaus (PEF) ei sulje keuhkoveritulppaa pois. Syy hengästymiseen jäi viimeisellä käynnillä avoimeksi, eikä pohkeiden tunnustelukaan paljastanut alaraajan laskimotukosta.

Syvän laskimotukoksen ja keuhkoveritulpan diagnostiikan osuvuus pelkästään kliinisen tutkimuksen perusteella on kirjallisuuden mukaan heikko ja poissulkutarkoitukseen riittämätön. Diagnostiikka on vuosien mittaan parantunut kuvantamistutkimusten, poissulkevien laboratoriotutkimusten (D-dimeeri) ja diagnostisten strategioiden sekä Käypä hoito -suositusten käyttöönoton myötä. Suositellut diagnostiset käytänteetkin toimivat kuitenkin vain, mikäli syvää laskimotukosta tai keuhkoveritulppaa osaa epäillä. Käypä hoito -suosituksen mukaan säärimurtumaan liittyy suurentunut syvän laskimotukoksen riski. Potilasasiakirjamerkintöjen perusteella miehen hengästyminen oli ollut viimeiseen vastaanottokäyntiin liittyen selvästi poikkeavan tasoinen. Lääkäri oli kyllä kiinnittänyt siihen huomiota ja tutkinut potilasta, tosin syytä löytämättä.

Ratkaisu

Valvira totesi, että lääkärin olisi tullut selvittää hitaasti edenneen kuntoutumisen yhteydessä ilmaantunutta hengästymisoiretta tarkemmin ja laajemmin, kun sen syy ei hänen käyttämillään menetelmillä selvinnyt, ja kun potilaalla oli alaraajan laskimoveritulpalle altistavia riskitekijöitä. Valvira päätti antaa lääkärille huomautuksen hänen vastaisen toimintansa varalle siitä, että hänen tulee tutkia hitaasti kuntoutuvan potilaan tilaa ja oirekuvan muutosta, ottaa huomioon verisuonitukoksen riskitekijät, mahdolliseen keuhkoveritulppaan viittaavat oireet sekä ohjata potilas viiveettä niiden edellyttämiin tutkimuksiin.

Jaa tämä sivu