Kenen syy?

Lyhyen ajan sisällä Suomessa on noussut julkisuuteen useita potilasturvallisuutta vaarantaneita tilanteita. On sattumanvaraista, mitkä asiat nousevat julkisuuteen; elävässä elämässä näitä tilanteita on paljon enemmän. Jotta potilasturvallisuuden vaarantumisesta voitaisiin saada irti kaikki mahdollinen oppi ja tieto vastaavien tapahtumien välttämiseksi, vaaditaan asiaa selvittäviltä tahoilta osaamista.  Hollantilainen, sairaaloita koskeva, vuonna 2015 julkaistu tutkimus1 avaa vaaratapahtumien selvittämisen taustoja.

Sosiaalinen ympäristö vaikuttaa siihen, miten riski ja haitta arvioidaan ja kenen katsotaan olevan vastuussa tapahtumista. Tutkimuksessa vertailtiin terveydenhuollon haittatapahtumien tutkinnassa ja arvioinnissa käytettäviä ”kehyksiä” eli näkökulmia, joiden pohjalta asioita lähdetään selvittämään, sekä niiden muutosta ajan myötä. Myös seuraamusten kohdentaminen on selvästi muuttunut vuosikymmenen aikana.  

Jotta potilasturvallisuuden vaarantumisesta voitaisiin saada irti kaikki mahdollinen oppi ja tieto vastaavien tapahtumien välttämiseksi, vaaditaan asiaa selvittäviltä tahoilta osaamista.

Artikkeli perustuu kolmeen terveydenhuollon tapahtumaan vuosina 2000–2010.
Valituissa tapahtumissa:
-    potilaat kuolivat tai heille aiheutui merkittävää haittaa
-    asia sai runsaasti julkisuutta
-    tapahtumat raportoitiin valvontaviranomaiselle
tehtiin ainakin yksi sisäinen ja ulkoinen tutkinta

Asiaa selvittävän asiantuntijan valinta vaikuttaa lopputulokseen

Artikkelissa korostetaan sitä, että asiaa selvittävien henkilöiden tausta vaikuttaa siihen, mitä otetaan huomioon, mitä pidetään tosiasioina, mikä on tapahtuman kannalta merkityksellistä ja kenelle seuraamus osoitetaan.

Ensimmäinen tapaus oli sydänsairaan lapsen odottamaton kuolema tutkimustoimenpiteen jälkeen. Taustalla oli myös lääkärien välisiä ristiriitoja ja johdon vetäytymistä. Selvityksiä tehtiin useampia, mutta tapahtumaa lähdettiin arvioimaan pääasiallisesti selvittämällä yksittäisten ammattihenkilöiden ammattitaitoa. Lopulta yksi lääkäri tuomittiin oikeudessa. Artikkelissa todetaan, että jos kantelun käsittelijät ovat pääasiassa saman alan asiantuntijoita, seuraamus usein kohdentuu yksilöille. Organisaatiota ja esim. tiedonkulkua koskevat ongelmat käsitellään lääketieteellisestä näkökulmasta. Vaarana on mm. syntyä näkemys, että yksittäinen ammattikunta, kuten lääkärit, ovat vastuussa oman ammattinsa harjoittamisesta ilman johdon vastuuta tai valvontaa.   

Seuraavassa tapauksessa todettiin lisääntynyt kuolleisuus sydänsairauksia hoitavassa yksikössä. Haittatapahtumien arviointi oli laajentunut niin, että lähtökohtaisesti arvioitiin johdon toimia.  Valvontaviranomaisen selvityksessä todettiin, että kyseessä ei ollut yksittäisen ammatinharjoittajan taitojen puute vaan huonosti toimiva järjestelmä. Arvioijien mielestä johdon olisi pitänyt puuttua ammatillisiin ongelmiin ja organisaation puutteelliseen toimintaan. Arvio koski pääasiassa johdon kykyä seurata hoidon laatua, hallita prosesseja sekä varmistaa potilasturvallisuus. Arviossa nousi esiin myös epäily, että asioita oli salattu yksikön maineen turvaamiseksi. Lopputulos oli johdon erottaminen ja yksikön sulkeminen.

Kolmas tapaus oli lääkärin (neurologi) epäasianmukainen toiminta. Neurologi oli useiden vuosien ajan tehnyt virheellisiä diagnooseja, antanut tarpeettomia hoitoja ja epäilyttäviä lääkemääräyksiä. Tapaus arvioitiin varsin laajasti, ja tehdyssä arviossa otettiin huomioon koko hallinnon kokonaisuus. Selvityksissä todettiin, että neurologi oli toiminut epäasianmukaisesti, mutta toiminta oli ollut työympäristön, eli kollegojen, yksikön ja sairaalan johdon sekä tieteellisten yhdistysten tiedossa. Selvityksen lähtökohtana oli se terveydenhuollon kokonaisuus, jossa kyseinen toiminta oli mahdollista. Arvion kohteeksi joutuivat myös esim. ammattikunnan käytännöt, hoitosuositukset ja valvovat viranomaiset, joiden katsottiin liian kauan uskoneen sairaalan johdon selvityksiä. Arvio oli julkinen. Lääkärin työsopimus purettiin Hollannissa, mutta hänen ammatinharjoittamiseensa ei puututtu. Hän jatkoi toimintaansa Saksassa, missä hän lopulta sai kolmen vuoden vankilatuomion. Kun arvioijiin kuului hallinnon ammattilaisia, seuraamukset ja suositukset kohdentuvat koko hallinnonalaan ja myös EU-tasolle mietittiin, miten hallitaan rajojen yli siirtyviä ongelmia.

Syyllisten etsinnästä kokonaisuuden hallintaan

Kaikkien haittatapahtumia selvittävien ja raportoivien tahojen olisi aiheellista tietoisesti harkita, mistä näkökulmasta ja millä osaamisella asioita lähdetään arvioimaan. Artikkelissa todetaan, että on yllättävää, miten vähän harkintaa käytetään asioita selvittävien henkilöiden, metodien ja prosessien valintaan, vaikka hyvin suoritettu analyysi vaikuttaa merkittävästi sekä potilasturvallisuuteen että vastaavien tapahtumien ehkäisyyn. Julkisuuteen nousee usein ensimmäisenä yksittäisen henkilön osuus vaaratapahtumiin, kuten kävi HUSlabin käytetyillä neuloilla tehtyä näytteenottoa koskevassa asiassa. Vaaratapahtumien tarkastelussa on aika siirtyä yksittäisen ammattihenkilön toiminnan tarkastelusta hahmottamaan kokonaisuuksia, mikä ei sulje pois sitä, että myös yksittäisen henkilön toiminta on arvioitava.

1.    Lonnke et. al: Framing and reframing critical incidents in hospitals. Health, Risk et Society downloaded 5.2.2015 (http://dx.doi.org/10.1080/13698575.2015.1006587)

Lue myös johtaja Tarja Holin blogikirjoitus: Likaisia neuloja, ilokaasua ja potilaiden kaltoinkohtelua - mihin huomio?