Lausunto ikäihmisten hoitoa ja palveluja koskevasta laatusuosituksesta

30.8.2007

Dnro 3377/00/002/07

Viite: Sosiaali- ja terveysministeriön lausuntopyyntö

(Dnro STM/1933/2007)

Terveydenhuollon oikeusturvakeskus toteaa, että ikäihmisten hoitoa ja palveluja koskevan laatusuosituksen uudistaminen kokonaisuudessaan on tarpeen, kun pyritään antamaan aiempaa täsmällisempiä suosituksia kunnissa ikäihmisille järjestettävien palvelujen laadusta ja määrästä. Edellinen laatusuositus on vuodelta 2001. Laatusuositusluonnoksen mukaan sosiaali- ja terveysministeriö antaa vuoden 2008 lopussa sosiaalialan henkilöstöä koskevat valtakunnalliset suositukset, joissa täsmennetään myös ikäihmisten palveluasumisessa ja laitospalveluissa tarvittavan henkilökunnan määrää ja rakennetta.

Ikäihmisten hoitoa ja palveluja koskevan laatusuosituksen versiossa 4.6.2007 esitetään strategisia linjauksia kolmelle osa-alueelle: 1) palvelurakenteeseen, 2) henkilöstöön ja johtamiseen sekä 3) toimitiloihin ja hoitoympäristöihin. Laatusuosituksen johdannon mukaan suositus on tarkoitettu kuntien päättäjille ja kuntien johdolle ikääntyneille suunnattavien palvelujen sisällöllisen ja taloussuunnittelun pohjaksi.

Sosiaalihuolto ja terveydenhuolto
Oikeusturvakeskus toteaa, että ikäihmisten hoidossa tarvitaan sekä sosiaalihuollon että terveydenhuollon palveluja. Myös palveluasumisessa ja vanhainkodeissa olennaisen osan hoitoa toteuttavat terveydenhuollon ammattihenkilöt. Raskaampi vanhustenhuolto nähdään usein sosiaalihuollon näkökulmasta vanhainkotihoitopäivinä ja tehostettuna palveluasumisena, kun kuitenkin suurta osaa vanhuksista hoidetaan myös terveyskeskusten vuodeosastoilla. Vuoden 2005 lopussa yli 65-vuotiaita oli hoidossa vanhainkodeissa 18 900, tehostetussa palveluasumisessa 15 600, mutta terveyskeskusten pitkäaikaisosastoillakin noin 11 200.

Kotona asuvat vanhukset saattavat kiertää erikoissairaanhoidon akuuttiosastoilta terveyskeskuksen vuodeosastoille ja sieltä lyhytaikaishoitoon vanhainkotiin tai tehostettuun palveluasumiseen, palaten vielä kotihoitoon. Kotona asuva ikäihminen voi olla jonossa vanhainkotiin tai tehostettuun palveluasumiseen, mutta hoitoketjun toimimattomuuden vuoksi näihin usein päästään vasta akuutin sairastumisen jälkeen terveyskeskuksen vuodeosastolta käsin. Ikäihmisten hoitoa koskevassa laatusuosituksessa olisi tärkeää antaa ohjeet siitä, mikä on kohtuullinen aika odottaa terveys- keskuksen vuodeosastolta vanhainkotiin, palvelutaloon tai tehokkaasti palveltuun kotihoitoon silloin, kun siirtyminen on vielä mahdollista ikäihmisen kunnon puolesta.

Terveydenhuollon oikeusturvakeskus toteaa, että ikäihmisten hoitoa ja palveluja koskevassa laatusuosituksessa ei mainita juuri mitään lääkäreistä, vaikka lääkäreiden osuus ikäihmisten terveydentilan ylläpidossa ja sairauksien hoidossa on keskeinen. Oikeusturvakeskuksen käsityksen mukaan suosituksessa tulee määritellä lääkäreiden vähimmäismitoitus ikäihmistä kohden ainakin terveyskeskuksen vuodeosastolla. Lääkäripalvelujen järjestämisvelvollisuudesta sosiaalihuollon laitoksissa tulee antaa ohje, samoin palveluasumisen piirissä olevien ikäihmisten lääkäripalveluista huolehtimisesta. Lisäksi sosiaalihuollon hoitopaikoissa usein ongelmallisten ilta-aikaisten ja viikonlopun lääkäripalvelujen järjestämisestä tulee edellyttää kirjattua suunnitelmaa.

Oikeusturvakeskuksen käsityksen mukaan laatusuositus keskittyy lähes täysin sosiaalihuollon näkökulmaan ikäihmisten hoidossa, jättäen erikoissairaanhoidon kokonaan pois ja käsitellen perusterveydenhuoltoa vain vähän, sen sijaan että hoito ja palvelut nähtäisiin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluketjuina ja kokonaisuutena. Mikäli laatusuositukset halutaan rajata vain tietylle osalle vanhusten palveluita ja hoitoketjuja, se tulisi kertoa ja perustella selkeästi johdannossa.

Ikäihmisen toimintakyvyn arvioinnista

Terveydenhuollon oikeusturvakeskus pitää hyvänä laatusuosituksessa esitettyä tavoitetta, että perustana ikäihmisen palvelutarpeen arvioinnissa on kattavasti arvioitu ikäihmisen toimintakyky. Yhdenvertaisuusperiaatteen mukaisesti palvelujen saanti ei tällöin riippuisi esimerkiksi ikäihmisen asuinpaikasta tai kunnan sosiaalihuoltoon ohjaamista voimavaroista. Samoin oikeusturvakeskus pitää hyvänä uudessa laatusuosituksessa esitettyä ehdotusta siitä, että palvelujen laadun ja vaikuttavuuden toteutumista arvioidaan kunnissa järjestelmällisesti.

Ikäihmisen hoitoisuus arvioperustaksi

Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen käsityksen mukaan laatusuosituksen alussa esitetty periaate ikäihmisen toimintakyvystä palvelutarpeen määrääjänä on niin keskeinen, että ikäihmisen toimintakyky tulisi ottaa arvioperustaksi myös suositelluissa henkilöstömitoituksessa. Jäykän yhden ohjelukuarvon tilalla tulisi henkilöstömitoituksen perustana olla hoitopaikan asukkaiden toimintakyky (hoitoisuus, avun tarve), jota seurataan esimerkiksi vuosittain. Valtakunnallinen hoitoisuusmittari voisi olla RAVA-indeksi tai muu vastaava helppokäyttöinen ja nopea ikäihmisen hoitoisuutta mittaava menetelmä. Oikeusturvakeskus toteaa, että hoitopaikan nimikkeestä riippumatta voi potilaiden tai asukkaiden hoidon- ja avuntarve muuttua nopeastikin, jolloin aiemmin arvioitu henkilöstömitoitus ei ole enää asianmukainen.

Terveydenhuollon oikeusturvakeskus toteaa, että se valvovana viranomaisena, yhdessä lääninhallitusten kanssa, tarvittaessa selvittää annetun hoidon laadun ja henkilöstömitoituksen riittävyyttä hoitopaikoissa suhteessa siellä hoidettavien ikäihmisten hoitoisuuteen, ts. mitä suurempi on avun- ja valvonnan tarve hoitopaikan asukkailla/potilailla, sitä suurempi henkilöstön määränkin on oltava.

Suositusluonnoksen liitetaulukossa 4 on esimerkki 25-paikkaisen hoitoyksikön työ- vuorokohtaisista henkilöstötarpeista hyvän ja keskivertomitoituksen tasoilla. Oikeusturvakeskus toteaa, ettei kyseisessä taulukossa kerrota hoitopaikan laadusta (vanhainkoti tms.) eikä asukkaiden/potilaiden hoitoisuudesta. Lisäksi oikeusturvakeskuksen käsityksen mukaan laatusuosituksen käyttäjiä palvelisi se, että esimerkkeinä olisivat myös mitoitukset 15- ja 35- paikkaisessa yksikössä.

Terveydenhuollon oikeusturvakeskus toteaa, että henkilöstömitoituksen suosituksissa on hoitopaikkoina mainittu terveyskeskuksen vuodeosasto, vanhainkoti sekä tehostettu palveluasuminen. Mitoituksesta puuttuvat kuitenkin hoivasairaalan, vanhainkodin hoivaosaston, kotisairaanhoidon ja kotipalvelun henkilöstömitoitukset.

Hoidon laatumittarit

Terveydenhuollon oikeusturvakeskus toteaa, että ohjeellisten henkilöstömitoitusten lisäksi on tärkeää määritellä hyvän hoidon mittareita ja laatukriteerejä, kuten TEO ja lääninhallitukset totesivat myös STM:n käyttöön 8.11.2006 lähetetyssä muistiossa ”Vanhustenhuoltoon liittyvät ongelmat valvovien viranomaisten näkökulmasta”. Hoitopaikoissa annettavan hoidon laatuun vaikuttavat olennaisesti myös toimitilojen laatu sekä henkilökunnan koulutustaso, joihin tulisi myös ottaa kantaa.

Oikeusturvakeskuksen käsityksen mukaan kunnan ostopalvelujen tarjouspyynnöissä ja sopimuksissa tulisi vaatia tiedot myös hoidon laadusta, eikä pelkästään vanhainkodin tai tehostetun palveluasumisen henkilöstömitoituksista. Tarjouspyynnöissä olisi yksilöitävä, miten laatua tullaan arvioimaan.

Laatusuosituksen sitovuudesta

Hallitusohjelmassa mainitaan palvelujen laatusuosituksen uudistaminen, jossa tavoitteena on sitovuustason nostaminen. Ikäihmisten hoitoa ja palveluja koskeva laatusuositus ei kuitenkaan ole sitova. Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen käsityksen mukaan nyt suosituksessa esitettävien keskeisten tavoitteiden toteutuminen kunnissa tulisi varmistaa sitovammilla ohjeilla tai määräyksillä.

Yhteenveto

Terveydenhuollon oikeusturvakeskus ja lääninhallitukset valvovat muun muassa kuntien asukkailleen järjestämän sairaanhoidon riittävyyttä ja asianmukaisuutta. Lääninhallitukset arvioivat myös kunnan toteuttaman sosiaalihuollon asianmukaisuutta. Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen käsityksen mukaan keskeisiä kohtia laatusuosituksessa ovat ikäihmisten hoitoisuusarviot hoitotarpeen määrääjänä, hoitoisuuteen suhteutettu henkilöstön määrä ja rakenne, hoidon laatu sekä toimintaan käytössä olevat tilat

Ylijohtaja Jukka Männistö
Ylilääkäri Sari Anttila