Nenä-mahaletkun sijainnin varmistaminen

Valvirassa on ollut käsittelyssä monia tapauksia, joissa nenä-mahaletku (NML) on sijainnut hengitysteissä, mikä on johtanut tai myötävaikuttanut potilaan menehtymiseen.

NML:n on kliinisesti  saatettu arvioida sijainneen oikein, mutta keuhkoröntgenkuvassa se onkin sijainnut hengitysteissä.  On myös ilmennyt, että keuhkoröntgenlausunnossa ei aina ole lausuttu kuvassa näkynyttä NML:a ja sen sijaintia. NML:n oikean sijainnin varmistamiseen tulee kiinnittää riittävää huomiota.

Röntgenpositiivisena vierasesineenä NML on erotettavissa keuhkoröntgenkuvassa. NML:n sijainti on joskus haasteellista havaita röntgenosaston ulkopuolella otetussa keuhkoröntgenkuvassa, esim. makuukuvassa lihavalla potilaalla päivystystilanteessa tai vuodeosastolla, etenkin jos sitä ei ole mainittu röntgenlähetteessä.

Nenä-mahaletkun oikean sijainnin varmistaminen

Nykyisen suomalaisen yleisen suosituksen mukaan nenä-mahaletkun sijainti varmistetaan vaihtoehtoisesti joko ruiskuttamalla ilmaa letkuun ja kuuntelemalla sen aiheuttamaa ääntä stetoskoopilla vatsan alueelta, tai imemällä letkusta ruiskuun mahan sisältöä, josta tarvittaessa voidaan mitata nesteen pH-arvo. Keuhkoröntgenkuvaus on luotettavin menetelmä letkun sijainnin varmistamiseksi.

…. ja mikä voi mennä väärin

Valvira on käsitellyt useita tapauksia, joissa nenä-mahaletku oli todennäköisesti asennuksessa ohjautunut potilaan alahengitysteihin. Potilaalla oli usein neurologinen diagnoosi, tai he olivat vaikeasti sairaita. Usealla potilaalla oli tiedossa oleva vaimentunut nielurefleksi. Väärin sijainneeseen letkuun annettu ravintoliuos voi aiheuttaa keuhkokuumeen. Letku voi myös lävistää keuhkon ja aiheuttaa ilmarinnan ja märkäisen keuhkopussitulehduksen.

Valviran ratkaisemien tapausten perusteella on ilmeistä, että usein luotetaan stetoskoopilla kuunteluun, kun ruiskuun ei saada imemällä eritettä. Jos on päädytty tekemään keuhkoröntgenkuvaus, ei aina ole varmistettu sitä, että röntgenlähetteessä on kysytty letkun sijaintia tai, että se on röntgenlausunnossa mainittu. On tapauksia, joissa ravintoliuoksen anto letkuun on aloitettu ennen kuin röntgenlausunto on luettu.

….ja mitä pitäisi tehdä?

Ajankohtainen kansainvälinen ohje nenä-mahaletkun oikean sijainnen varmistamisesta ei suosittele kuuntelumenettelyä ollenkaan. Mahan sisältöä on imettävä ruiskuun ja tarkistettava eritteen pH-arvo. Epäselvissä tilanteissa potilaalle pitää tehdä asianmukainen keuhkoröntgenkuvaus letkun sijainnin varmistamiseksi.

Nenä-mahaletkun asennus potilaalle ravinnon turvaamiseksi on yleisyydessään ja näennäisessä yksinkertaisuudessaan potentiaalisesti kohtalokas toimenpide. Letkun oikean sijainnin varmistamiseksi tulisi harkita kotimaisten ohjeiden päivitystä ja yhdenmukaistamista sekä tarkistuslistan (”check list”) käyttöönottamista.

Valvira toteaa nenä-mahaletkun sijainnin varmistamisesta seuraavaa:

Terveydenhuollon valvonta-asioissa on ilmennyt, että nenä-mahaletkun on kliinisesti arvioitu sijainneen oikein, mutta keuhkoröntgenkuvassa se onkin sijainnut hengitysteissä.  On myös käynyt ilmi, että keuhkoröntgenlausunnossa ei aina ole lausuttu kuvassa näkynyttä nenämahaletkua ja sen sijaintia.

• Kaikki potilaan ylimääräiset letkut (esim. NML, keskuslaskimokatetri (CVK), intubaatioputki ja pleuradreeni) ja johdot, paitsi selvät johdot kuten EKG- ja tahdistinjohdot, tulisi lausua röntgenlausunnossa
• Röntgenlähetteessä tulee erityisesti mainita, jos NML:n tai muun vierasesineen paikka halutaan selvittää. Samoin röntgenlausunnossa tulisi mainita, jos letkun tai vastaavan vierasesineen tarkka sijainti syystä tai toisesta ei ole tulkittavissa
• NML:n sijainti pitäisi aina pyrkiä ilmaisemaan systemaattisesti keuhkoröntgenlausunnossa, vaikka sitä lähetteessä ei pyydettäisi tai mainittaisi, ottaen huomioon, että NML voi joskus vaihtaa sijaintia ruokatorvessa ja myös ruokatorven ulkopuolelle hengitysteihin.