Kirje yksityisille palveluntuottajille

21.12.2007

PUUTTEELLISET POTILASASIAKIRJAMERKINNÄT

Keskeiset potilasasiakirjojen laatimista ja säilyttämistä säätelevät säännökset ovat olleet voimassa jo pitkään, kuten laki potilaan asemasta ja oikeuksista (785/1992), sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä (99/2001), laki terveydenhuollon ammattihenkilöistä (559/1994) 16 § ja henkilötietolaki (523/1999). Sosiaali- ja terveysministeriön oppaassa 2001:3 on annettu tarkempii ohjausta potilasasiakirjojen laatimisesta. Potilasasiakirjojen laatimista ja säilyttämistä koskevaa koulutusta on järjestetty terveydenhuollon ammattihenkilöille paljon. Säännöksistä, yksityiskohtaisista ohjeista ja järjestetystä koulutuksesta huolimatta potilasasiakirjamerkinnöissä on edelleen runsaasti puutteita. Tämä käy ilmi muun muassa lääninhallituksille ja TEOlle tulleiden kanteluiden selvittämisen yhteydessä.

Myös eduskunnan oikeusasiamies on valvonnassaan kiinnittänyt huomiota puutteellisiin potilasasiakirjamerkintöihin. Eduskunnan oikeusasiamies toteaa kannanotossaan 2828/07 kiinnittäneensä jo usean vuoden ajan toistuvasti huomiota puutteisiin terveydenhuollon toimintayksiköiden ja terveydenhuollon ammattihenkilöiden tekemissä merkinnöissä potilasasiakirjoihin. Oikeusasiamies Riitta-Leena Paunio pitää vakavana puutteena sitä, että potilasasiakirjoissa on usein niin riittämättömiä merkintöjä, että niiden perusteella ei ole mahdollista arvioida potilaan tutkimuksen ja hoidon sisältöä eikä toteuttamista. Kun merkinnät potilasasiakirjoissa ovat puutteelliset, terveydenhuoltoa valvova viranomainen ei pysty antamaan oikeusasiamiehelle tämän pyytämiä lääketieteellisiä lausuntoja, eikä oikeusasiamies voi arvioida, onko potilas saanut potilaslain edellyttämää laadultaan hyvää terveyden- ja sairaanhoitoa.

Potilasasiakirjojen tehtävänä on palvella hoidon suunnittelua ja toteutusta sekä edistää hoidon jatkuvuutta. Asianmukaisesti laaditut potilasasiakirjat ovat tärkeitä myös potilaan tiedonsaantioikeuden ja oikeusturvan kannalta sekä henkilökunnan oikeusturvan toteuttamisessa. Potilasasiakirjatietojen perusteella arvioidaan myös tarvittaessa hoitoon osallistuneiden henkilöiden ammattitoiminnan asianmukaisuutta. Velvollisuus laatia ja säilyttää potilasasiakirjat lainsäännösten edellyttämällä tavalla koskee jokaista toimintayksikköä, jossa tarjotaan terveydenhuollon palveluja ja jokaista itsenäisesti toimivaa terveydenhuollon ammatinharjoittajaa.

Lääninhallitusten ja TEOn yksityisen terveydenhuollon ohjausta, valvontaa ja lupahallintoa käsittelevässä työryhmässä on pohdittu keinoja vähentää potilasasiakirjamerkintöjen puutteellisuutta ja parantaa hoidon dokumentointia. Yhtenä vaikutuskeinona todettiin olevan tiedottaminen ja informaatio-ohjaus, mutta jos valvonnassa havaitaan nämä keinot tehottomiksi, joudutaan jatkossa miettimään myös muita vaihtoehtoja, esimerkiksi ankarampia seuraamuksia potilasasiakirjamerkintöjen havaittujen puutteellisuuksien johdosta.

Yksityisen terveydenhuollon palvelujen antajia kehotetaan kiinnittämään huomiota potilasasiakirjamerkintöihin ja huolehtimaan kaikin käytettävissään olevin keinoin potilasasiakirjojen laatimisesta lainsäädännön edellyttämällä tavalla. Potilasasiakirjamerkinnöistä ovat vastuussa kaikki potilaita hoitavat tai hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattihenkilöt sekä omalta osaltaan yksityisten terveydenhuollon toimintayksiköiden vastaavat johtajat.

Mikäli Teillä on kysyttävää potilasasiakirjoista, niiden laatimisesta tai säilyttämistä, voitte osoittaa kysymyksenne läänin sosiaali- ja terveysosastolle tai TEOlle.

Lääninhallitusten ja TEOn yksityisen terveydenhuollon ohjausta, valvontaa ja lupahallintoa käsittelevän työryhmän puolesta

Apulaisjohtaja Tarja Holi
Esittelijäneuvos Kirsti Kotaniemi

--

Liite

Esimerkkejä potilasasiakirjamerkinnöissä toistuvasti havaituista puutteista

Potilaan tutkimuksen ja hoidon järjestämistä sekä toteutusta koskevat merkinnät

Sairauden kulkua ja hoitoa koskevat potilasasiakirjamerkinnät ovat melko usein puutteellisia tai saattavat puuttua joiltakin osin kokonaan. Puutteita on havaittu muun muassa hoidon tarpeen arvioinnin, hoidon suunnittelun, tehtyjen tutkimusten, tapahtumien kulun, hoidon toteuttamisen (kuten tehtyjen toimenpiteiden, hoitoratkaisujen jne.) ja potilaan tilan osalta. Joissakin tapauksissa on ilmennyt, että vastaanottokäynnistä ei ole tehty lainkaan merkintöjä.

Hoitoratkaisujen perusteiden (esim. miksi tietty lääkitys on aloitettu tai lopetettu jne.) on voinut jäädä kirjaamatta kokonaan tai kirjaaminen on tehty puutteellisesti. Myöskään potilasta hoitavat henkilöt eivät aina ilmene merkinnöistä.

Vastaavasti muiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden konsultoinnit ovat voineet jäädä kirjaamatta tai merkinnät ovat puutteellisia. Samoin potilaan puhelimitse tapahtuneiden ja niissä sovittujen hoitoratkaisujen kirjaamisessa on puutteita.

Myös lääkkeiden määräämiseen liittyvissä merkinnöissä on usein puutteita siten, että potilasasiakirjoista puuttuu kokonaan lääkkeen määräämistä tai lääkkeen lopettamista koskevia tietoja tai tiedot ovat puutteellisia, esim. lääkkeen vahvuuden, hoitoannosten tai määrätyn lääkemäärän osalta. Potilasturvallisuuden kannalta on erityisen huolestuttavaa, että PKV – lääkkeitä koskevat merkinnät ovat myös usein puutteellisia, mikä vaikuttaa niiden todellisen käytön seurantaan. PKV – lääkkeitä runsaasti käyttävien potilaiden kohdalla on merkinnöissä puutteita lääkkeiden käytön lääketieteellisten perusteiden, hoidon tavoitteiden, asianmukaiseen toiseen hoitopaikkaan ohjaamisen, riippuvuuteen liittyvien seikkojen ja mahdollisesti samanaikaisesti muualta määrätyn lääkityksen selvittämisen ja esim. apteekkisopimuksen käytön osalta.

Puutteita on todettu erityisesti hammashuollon potilasasiakirjamerkinnöissä. Potilasasiakirjoissa on joissakin tapauksissa ollut ainoastaan luettelo tehdyistä toimenpiteistä. Käsinkirjoitetuissa potilaskorteissa on myös ilmennyt lukuisia puutteita; käsiala on epäselvää ja päiväykset ovat puutteellisia. Diagnoosimerkinnät ovat ylimalkaisia tai ne puuttuvat kokonaan, eikä röntgenkuvien löydöksiä ole kirjattu. Hoitosuunnitelma ja kustannusarvio puuttuvat usein. Hoitotoimenpiteitä koskevissa merkinnöissä on käytetty epäselviä lyhenteitä, eivätkä tiedot käytetyistä materiaaleista käy ilmi. Puudutukseen liittyen on puutteita käytetyn puudutusainevalmisteen ja määrän kirjaamisen osalta. Juurihoidon yhteydessä on usein jätetty merkitsemättä juurikanavien avaus-, työskentely- ja täyttöpituudet sekä hoidossa käytetyt lääkeaineet. Sähköisten potilasasiakirjojen tulosteista hoitotoimenpiteen tekijä ei aina käy ilmi. Tutkimuksen tekijän nimi kirjautuu statukseen kokonaan, mutta muiden suorittajien nimet saattavat kirjautua vain atk-tunnuksina.

Potilaan ja potilaan omaisten kanssa tapahtunutta kommunikointia koskevat merkinnät

Paljon puutteita on todettu myös potilaan ja/tai potilaan omaisten kanssa tapahtuvan kommunikoinnin kirjaamisen osalta. Merkinnät puuttuvat usein kokonaan esimerkiksi potilaslain 5 §:ssä edellytetystä potilaan informoinnista hänen hoitoonsa liittyvistä seikoista. Puutteellisesti dokumentoiduista informointitilanteista voidaan mainita erikseen informointi, joka liittyy tilanteeseen, jossa potilas ei kykene enää itse päättämään hoidostaan.

Vastaavasti on havaittu, että potilasasiakirjoista puuttuvat usein kokonaan merkinnät potilaan kanssa käydyistä, hänen hoitoaan koskevista keskusteluista ja potilaan ilmaisemista näkemyksistä. Tältäkin osin voidaan mainita erikseen keskustelut potilaan kanssa sen tilanteen varalta, että hän ei kykene enää päättämään hoidostaan sekä keskustelut potilaan omaisten kanssa em. tilanteessa.

Edelleen on todettu, että alaikäisten potilaiden hoitoa koskevissa potilasasiakirjoissa ei yleensä ole merkintöjä siitä, kykeneekö alaikäinen päättämään itse hoidostaan eikä siitä, miten tämä suhtautuu hoitoaan koskevien tietojen antamiseen huoltajilleen.

Muita ongelmia

Potilastietojen luovuttamisesta ei aina ole tehty merkintöjä potilasasiakirjoihin. Potilasasiakirjamerkintöjen tekemisessä on joissakin tapauksissa havaittu myös olleen liian pitkiä viiveitä.