Olet nyt: Valvira.fi / Ohjaus ja valvonta / Terveydenhuolto / Potilasasiakirjat
Potilasasiakirjat
Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan potilaan hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa käytettäviä, hoitopaikassa laadittuja tai sinne saapuneita asiakirjoja tai teknisiä tallenteita, jotka sisältävät potilaan terveydentilaa koskevia tietoja tai muita henkilökohtaisia tietoja.
Lääkärin, sairaanhoitajan ja muun terveydenhuollon ammattihenkilön merkinnät potilaan tai asukkaan hoidosta ovat potilasasiakirjoja riippumatta siitä, missä organisaatiossa potilasta tai asiakasta hoidetaan. Näin ollen terveydenhuoltohenkilöstö täyttää potilasasiakirjoja myös sosiaalihuollon laitoksessa. Potilasasiakirja-asetuksen 17 pykälän mukaan jokaisesta hoitojaksosta on laadittava loppulausunto. Se sisältää yhteenvedon annetusta hoidosta ja yksityiskohtaiset ohjeet seurannasta ja jatkohoidosta, joten loppulausunnon laatii lääkäri.
Potilasasiakirjat on tarkoitettu ennen kaikkea tukemaan potilaan hyvää hoitoa. Niihin on merkittävä hyvän hoidon suunnittelun, järjestämisen, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset ja laajuudeltaan riittävät tiedot selkeästi ja ymmärrettävästi.
Potilasasiakirjat ovat tärkeitä sekä potilaan että häntä hoitaneiden ammattihenkilöiden oikeusturvan kannalta varsinkin, jos potilaan hoidosta kannellaan tai hoitoa joudutaan muuten jälkeenpäin selvittelemään. Potilasasiakirjat on laadittava niin, että niistä saa selkeän käsityksen siitä, miten potilaan hoito toteutettiin eri vaiheissa, ketkä siihen osallistuivat ja miten potilaan lakisääteiset oikeudet otettiin huomioon hoidon järjestämisessä ja toteuttamisessa.
Potilaslain mukaan potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Jos se ei potilaan tilan takia ole mahdollista, potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen omaistensa tai läheistensä kanssa. Ennen merkittäviä hoito- tai toimenpidepäätöksiä asiasta on keskusteltava potilaan tai omaisten kanssa. Keskusteluista ja niiden tuloksista on tehtävä merkinnät potilasasiakirjoihin. Esimerkiksi päätös saattohoitoon siirtymisestä edellyttää keskustelua, ja siitä on tehtävä merkinnät potilasasiakirjoihin.
Sekä lääninhallitusten että Terveydenhuollon oikeusturvakeskuksen kantelupäätöksissä on viime vuosina kiinnitetty entistä useammin huomiota potilasasiakirjojen asianmukaiseen laadintaan. Myös eduskunnan oikeusasiamies on kiinnittänyt asiaan huomiota potilaiden oikeusturvan toteutumisen näkökulmasta.
Säädökset
Laki potilaan asemasta ja oikeuksista
www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1992/19920785
Sosiaali- ja terveysministeriön antama uusi asetus potilasasiakirjoista tulee voimaan 1.8.2009
Vanha asetus (voimassa 1.8.2009 saakka):
Sosiaali- ja terveysministeriön asetus potilasasiakirjojen laatimisesta sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä
www.finlex.fi/fi/laki/alkup/2001/20010099
Henkilötietolaki
www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/1999/19990523
Katso myös
Yksityisen terveydenhuollon potilasasiakirjat -ohje
Potilasasiakirjoja koskeva STM:n asetus on uudistettu. Uusi asetus tulee voimaan 1.8.2009
Sosiaali- ja terveysministeriön 30. maaliskuuta antama uusi asetus potilasasiakirjoista tulee voimaan 1. elokuut 2009. Asetuksessa olevat sähköisten potilasasiakirjojen käsittelyä koskevat säännökset tuluvat kuitenkin voimaan vasta 1. huhtikuuta 2011.
Uudessa asetuksessa täydennetään nykyistä potilasasiakirja-asetusta erityisesti sähköisiä potilasasiakirjoja koskevilta osilta. Asetuksessa on eräitä muitakin aiempaa asetusta koskevia tarkistuksia. Ne koskevat mm. pitkäaikaisessa osastohoidossa olevista potilaista tehtäviä potilasasiakirjamerkintöjä. Potilaista on nyt tehtävä hoitoyhteenveto vähintään kolmen kuukauden välein, kun se aikaisemman asetuksen mukaan oli tehtävä vähintään kaksi kertaa vuodessa.
Uudessa asetuksessa lyhennetään määräaikoja, joiden kuluessa merkinnät on kirjattava potilasasiakirjoihin tai asiakirjat on toimitettava eteenpäin. Potilasasiakirjamerkinnät on tehtävä viivytyksettä, mutta kuitenkin viimeistään viiden vuorokauden kuluttua siitä, kun potilas poistuu vastaanotolta tai palvelutapahtuma muuten päättyy. Viiden vuorokauden aikarajavaatimus koskee sekä avo- että osastohoitoa. Aiemmassa asetuksessa ei ollut säädetty siitä, milloin osastohoitoa koskevat merkinnät on viimeistään tehtävä loppulausunnon laatimista lukuunottamatta. Lähete on myös kiireetöntä hoitoa koskevissa tapauksissa lähetettävä jatkohoitopaikkaan viiden vuorokauden kuluessa, samoin yhteenveto potilaalle.
Myös potilasasiakirjojen säilytysajoissa on joitain muutoksia nykyiseen asetukseen verrattuna.
Uudessa asetuksessa on myös eräitä terminologisia tarkistuksia.