Takaisin edelliselle sivulle

Verkkokalvon irtoamisen tapahtumaketju oli epätyypillinen

Verkkokalvon irtoamisen tapahtumaketju oli epätyypillinen

22.6.2017 12:31

Potilas oli tyytymätön verkkokalvon irtoamisen hoidon tulokseen ja kanteli saamastaan hoidosta yksityisellä silmälääkäriasemalla, keskussairaalassa sekä yliopistollisessa keskussairaalassa. Kantelu koski useamman aluehallintoviraston alueella tapahtunutta hoitoa, minkä vuoksi kantelu käsiteltiin Valvirassa.

Tapahtumat

Kyseessä oli 75-vuotias potilas, joka hakeutui silmälääkäri A:n vastaanotolle vasempaan silmään ilmaantuneen näköhäiriön vuoksi. Vastaanotolla oikean silmän näön tarkkuudeksi todettiin 1.0 lasikorjauksella +0,75+0,75ax10. Vasemman silmän näkö oli 0,3, eikä se parantunut lasikorjauksilla. Oikea silmänpohja oli iän mukainen. Vasemmassa silmänpohjassa oli keskeisesti kiiltelyä ja turpeutta, jotka viittasivat macular puckeriin (ryppykalvoon verkkokalvon keskiosassa). Lääkäri A kirjoitti potilaalle keskussairaalan silmätautien poliklinikalle lähetteen, jonka kiireellisyysluokka oli 8-30 vuorokautta. Potilaalle varattiin aika silmätautien poliklinikalle kuukauden päähän lääkäri A:n tekemästä tutkimuksesta. Potilas hakeutui kuitenkin keskussairaalan päivystykseen viikko ennen sovittua aikaa vasemman silmän näkökentän pienenemisen ja salamoinnin vuoksi. Seuraavana päivänä silmäpoliklinikalla suoritetuissa tutkimuksissa vasemman silmän pohjassa havaittiin verkkokalvon olevan kokonaan irti. Verkkokalvossa ei todettu reikää. Verkkokalvon pinnalla oli havaittavissa kasvavia arpisidekudosmuodostumia (PVR-muodostusta). Keskussairaalasta soitettiin yliopistollisen keskussairaalan silmäkirurgian erikoislääkärille, joka järjesti potilaalle leikkausajan kolmen päivän päähän.

Yliopistollisessa keskussairaalassa potilaan vasempaan silmään tehdyssä leikkauksessa toimenpiteet kohdistuivat lasiaiskalvoon ja verkkokalvoon. Leikkauksessa todettiin verkkokalvohalkio (retinoskiisi). Leikkauksessa tehtiin relaksoiva retinotomia (verkkokalvon osan irrottaminen ja uudelleen kiinnittäminen), jossa poistettiin voimakkaasti arpeutuneet osat verkkokalvosta. Silmän ympärille asetettiin cerclage-vyö ja lasiaistila täytettiin silikoniöljyllä. Poliklinikkakäynnillä yliopistollisessa keskussairaalassa kuukauden kuluttua leikkauksesta vasemman silmän verkkokalvon todettiin olevan keskeisesti osittain irti. Silmän näön tarkkuus ilman laseja oli 0,05. Uusintaleikkauksessa verkkokalvoa korjattiin uudelleen ja arpikudosta poistettiin. Silikoniöljy poistettiin vasemmasta silmästä puoli vuotta ensimmäisen leikkauksen jälkeen, jonka jälkeen vasemmassa silmässä todettiin harmaakaihi sekä verkkokalvon uusintairtautuma. Kaihileikkaus ja silmän uusi silikonitäyttö tehtiin kahden kuukauden kuluttua kaihin toteamisesta. Seurantakäynnillä keskussairaalan silmätautien poliklinikalla puoli vuotta myöhemmin vasemman silmän näkö oli 0.033 verkkokalvon ollessa osittain irti.

Tapahtumien arviointi

Asian arvioimiseksi Valvira pyysi selvitykset potilaan hoitoon osallistuneilta lääkäreiltä sekä potilasta koskevat potilasasiakirjat silmälääkäriasemalta, keskussairaalasta ja yliopistollisesta keskussairaalasta. Valvira pyysi lisäksi asiantuntijalausunnon silmätautien alan pysyvältä asiantuntijaltaan.

Päätöksessään Valvira totesi, että pucker-kalvo (ryppykalvo) liittyy osassa tapauksista muuhun silmäsairauteen, kuten verkkokalvon reuna-alueen repeämään tai verisuonikasvaimeen verkkokalvon reuna-alueella. Diagnoosia tehtäessä verkkokalvo tulee tutkia tarkasti. Silmätautien erikoislääkärin tutkimukseen kuuluu rutiininomaisesti myös ääreisverkkokalvon tutkimus, mikä on erityisesti pucker-tapauksissa tärkeää, koska yksi mahdollinen puckerin aiheuttaja voi olla verkkokalvon ääreisosan reikä tai paikallinen verkkokalvoirtauma. Usein pucker kuitenkin syntyy ilman erityistä taustasyytä tai liittyy lasiaisirtaumaprosessiin. Pucker, joka ei liity muihin verkkokalvosairauksiin, on tyypillisesti hitaasti etenevä. Tyypillinen hyväksyttävä pucker-leikkauksen kiireellisyysluokka on 1-3 kuukautta, joskus pidempäänkin. Verkkokalvoirtauman hoito on puolestaan kiireellisyydeltään päivystyksellistä silloin, kun verkkokalvon keskiosa (ns. macula-alue) on vielä kiinni ja nopealla leikkauksella keskeinen näkö on mahdollisesti pelastettavissa.  

Valvira totesi, että potilaan hakeutuessa lääkärin A vastaanotolle hänellä ei ollut näkökenttäoireita. Valviran silmätautien alan asiantuntija piti epätodennäköisenä, että potilaan verkkokalvo olisi tuolloin ollut osittain irti, koska merkittävä keskeinen irtauma olisi havaittu jo lääkäri A:n tekemässä tavanomaisessa silmänpohjatutkimuksessa. Keskussairaalan potilasasiakirjamerkintöjen mukaan verkkokalvoirtauman aiheuttamat varjo-oireet, kuten näkökentän pieneneminen ja salamointi, ilmenivät noin kuukausi lääkäri A:n suorittaman tutkimuksen jälkeen. Mikäli verkkokalvon reunaosien irtauma olisi ollut olemassa jo lääkäri A:n tekemien tutkimusten aikaan, potilaalla olisi asiantuntijan arvion mukaan ollut varjo-oireita jo tuolloin. Siten asiantuntijan mukaan lääkäri A:n tekemä diagnoosi ja lähetteen kiireellisyysarvio olivat sen hetkisiin tietoihin perustuen asianmukaisia.

Asiantuntija totesi lisäksi, että myöhemmissäkään vaiheissa verkkokalvon jo irrottua myöskään keskussairaalan silmälääkäri tai yliopistollisen keskussairaalan verkkokalvospesialisti eivät havainneet verkkokalvolla reikää. Valvira yhtyi asiantuntijansa lausunnossaan esittämiin näkemyksiin. Valviran käsityksen mukaan oli syytä olettaa, että lääkäri A:n vastaanotolla suoritetuissa tutkimuksissa potilaan vasemmassa silmässä ei ollut havaittavassa verkkokalvon irtoamista tai muita sellaisia löydöksiä, jotka olisivat ennustaneet nopeasti etenevää sairautta tai vaatineet välittömiä toimenpiteitä. Valviran näkemyksen mukaan lääkäri A:n tekemää kiireellisyysarvioita ei voitu pitää virheellisenä potilaan tilanteesta tuolloin käytettävissä olleiden tietojen perusteella. Valvira totesi, että lääkäri A:n potilaan vastaanottokäynnistä kirjaama sairaskertomus oli vähäsanainen, eikä siitä käynyt ilmi tehtyjen tutkimusten suoritustapa eikä negatiiviset löydökset. Valviran näkemyksen mukaan silmätautien erikoislääkärin suorittamat tavanomaiset tutkimuksetkin, mukaan lukien silmänpohjan kuvaus, ovat kuitenkin sellaisia, joilla havaitaan keskeinen verkkokalvoirtauma. Macular pucker -diagnoosi ja silmätautien erikoislääkärin rutiininomaisesti suorittamat tutkimukset huomioiden Valviralla ei ollut syytä epäillä lääkäri A:n laiminlyöneen potilaan vasemman silmän asianmukaista tutkimista, vaikka sairaskertomustapahtuman teksti olikin suoritettujen tutkimusten osalta suppea. Valvira kuitenkin totesi, että terveydenhuollon ammattihenkilön tulee tehdä potilasasiakirjamerkinnät siten, että niistä on jälkikäteenkin todettavissa potilaalle vastaanottokäynnillä tehdyt toimenpiteet ja havaitut löydöksen riittävän tarkasti.

Valvira totesi, että potilaan hakeutuessa keskussairaalan silmätautien poliklinikalle verkkokalvo oli kokonaan irti. Leikkaus yliopistollisessa keskussairaalassa toteutettiin kolmen päivän kuluttua. Saadun selvityksen perusteella yliopistollisessa keskussairaalassa tehdään päivystyksellisiä ja kiireellisiä verkkokalvokirurgisia leikkauksia joka arkipäivä virka-ajalla. Potilaan leikkaus ei kuitenkaan ollut päivystyksellinen, koska verkkokalvon tarkan näön alue oli jo kokonaan irronnut, minkä vuoksi 3-4 vuorokauden aikaväliä diagnoosin ja leikkauksen välillä voidaan pitää hyväksyttävänä. Leikkauskertomuksen ja asiantuntijan arvion mukaan nyt suoritettu leikkaus oli haastava, koska silmän voimakas arpimuodostus teki verkkokalvon irtaumasta erittäin vaikeahoitoisen. Asiantuntija totesi, että huonosta hoitotuloksesta huolimatta verkkokalvoa yritettiin kiinnittää yliopistollisessa keskussairaalassa parhaiden hoitomenetelmien mukaisesti. Asiantuntija totesi lisäksi, että voimakkaan arpikudosmuodostuman takia verkkokalvoa ei saatu kunnolla kiinnitetyksi useista leikkauksista huolimatta. Valvira yhtyi asiantuntijansa esittämiin näkemykseen. Valviran käsityksen mukaan toisin toimimallakaan ei olisi todennäköisesti saavutettu parempaa lopputulosta.

Potilaan vasemman silmän hoitoketjun kokonaisuutta arvioitaessa asiantuntija totesi, että silmän tapahtumaketju oli ollut epätyypillinen. Hänen mukaansa ilmeisesti ensin on syntynyt maculan pucker-kalvo, joka on aiheuttanut lisääntyvää lasiaistraktiota (vetoa) verkkokalvolle. Tämä on ilmeisesti aiheuttanut verkkokalvon irtoamisen. Asiantuntijan mukaan on erikoista, että silmässä on pucker-kalvo, vaikka siinä ei ole lasiaisen irtaumaa. Potilasasiakirjojen mukaan lasiainen todettiin vielä kiinnittyneeksi ensimmäisen leikkauksen yhteydessä. Asiantuntijan mukaan myös retinoskiisi (verkkokalvohalkio) ilman muita reikiä on harvinainen mekanismi verkkokalvon irtoamiselle. Asiantuntija totesi, että yleisesti ottaen retinoskiisiä pidetään harmittomana muutoksena, jolle ei välttämättä tarvitse tehdä mitään ennaltaehkäisevästi.  Asiantuntijan arvion mukaan potilaan taudinkulku on ollut epätyypillinen, eikä mitenkään ollut ennustettavissa, että pucker, joka yleensä pysyy vuosia muuttumattomana, etenisi kuukaudessa vaikeahoitoiseksi verkkokalvon irtoamiseksi. Asiantuntijan näkemyksen mukaan leikkausaika verkkokalvon kiinnitysleikkaukseen järjestyi riittävän nopeasti ja huonosta lopputuloksesta huolimatta leikkaukset olivat perusteellisesti suunnitellut ja tehdyt. Valviralla ei ollut perusteita kyseenalaistaa asiantuntijansa lausunnossaan esittämiä näkemyksiä.

Ratkaisu

Valvira totesi, että potilaan vasemman silmän sairauden diagnosointi ja hoito olivat kulloinkin käytössä olleen tiedon ja löydösten perusteella asianmukaista. Valviran käsityksen mukaan potilaan vasemman silmän näin nopea ja epätyypillinen taudinkulku ei ollut ennakoitavissa tai ennustettavissa. 

Jaa tämä sivu