Takaisin edelliselle sivulle

Verenohennuslääkkeen lopettaminen ei ollut syynä aivoinfarktiin

Verenohennuslääkkeen lopettaminen ei ollut syynä aivoinfarktiin

6.5.2014 09:34

Vanhuksen äkillisen kuoleman takia hänelle tehtiin oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus vuonna 2012. Oikeuslääkäri ehdotti poliisille Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvonta virastolta (Valvira) hankittavaksi lausunnon siitä, oliko potilaan kuoleman aiheuttaneen aivoinfarktin syynä potilaalle pysyväksi määrätyn varfariini-lääkityksen lopettaminen.

Tapahtumat

90-vuotias potilas sairasti verenpainetautia ja sepelvaltimotautia. Hänellä todettiin vuonna 2009 Y:n sairaalassa kaikukuvauksella alaraajan syvä veritulppa. Puolen vuoden kuluttua lopetettiin sovitusti veren hyytymistä ehkäisevä lääkehoito (varfariini, Marevan).

Potilasta tutkittiin huhtikuussa 2010 X:n terveyskeskuksessa oikean alaraajan turvotuksen ja kivun takia. FIDD-kokeen arvo oli selvästi koholla (D-dimeeri 3,5), ja potilas lähetettiin epäillyn alaraajan laskimotukoksen takia Y:n sairaalaan. Siellä ei tehty laskimoiden kaikukuvausta, vaan kliinisin perustein arvioitiin kyseessä olevan laskimoveritulppa. Potilaalle aloitettiin Marevan-hoito, ja epikriisissä mainittiin, että potilaan Marevan-hoito on elinikäinen.

Potilas kävi X:n terveyskeskuksessa toukokuussa 2010 verenpainekontrollissa. Terveys keskuslääkäri B kirjasi potilasasiakirjoihin, että potilaalla oli vuonna 2009 ollut laskimoveritulppa, ja Marevan-hoito oli ollut tarkoitus lopettaa puolen vuoden hoitoajan jälkeen. Lääkäri B lopetti potilaan Marevan-lääkityksen ja aloitti asetyylisalisyylihappo-lääkityksen.

Potilaalla ilmeni sekavuutta maaliskuussa 2012, ja hänet vietiin X:n terveyskeskukseen. Siellä todettiin potilaan puheen olevan selkeää, mutta hän oli sekava eikä muistanut esimerkiksi nimeään. Terveyskeskuslääkäri D ei todennut potilaalla poikkeavia neurologisia löydöksiä. Hän arveli potilaan sekavuuden syyksi potilaalla todetun tuoreen virtsatieinfektion. Potilas siirrettiin terveyskeskuksen vuodeosastolle.

Seuraavana aamuna huomattiin, että potilaan oikeanpuoleiset raajat olivat halvaantuneet. Hänet lähetettiin epäillyn aivoinfarktin takia Y:n sairaalaan ja sieltä Z:n yliopistolliseen sairaalaan. Aivojen tietokonekerroskuvauksessa todettiin laaja aivokudoksen kuoliopesäke vasemmanpuoleisen keskimmäisen aivovaltimon suonitusalueella. Potilas siirrettiin saman päivänä takaisin X:n terveyskeskukseen. Potilas menehtyi kaksi päivää myöhemmin.  

Koska kuolema oli tapahtunut yllättävästi, suoritettiin oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus. Siinä potilaalla todettiin laaja-alainen aivoinfarkti (peruskuolemansyy) ja siihen tapahtunut kookas aivokudoksen sisäinen verenvuoto (välitön kuolemansyy). Oikeuslääkäri ehdotti helmikuussa 2013 kaikkien avaustulosten valmistuttua poliisille, että Valviralta pyydettäisiin lausunto Marevan-lääkityksen lopettamisen mahdollisesta osuudesta potilaan kuolemaan.

Asian arviointi


Marevan-lääkityksen lopettamisesta

Terveyskeskuslääkäri B:n potilasasiakirjamerkinnöistä toukokuussa 2010 selviää, ettei hän ollut huomannut merkintöjä potilaan uusiutuneesta laskimotukoksesta huhtikuussa 2010 eikä Y:n sairaalan silloista määräystä potilaan pysyvästä Marevan-hoidosta. Lääkäri B totesi potilasasiakirjamerkinnöissään potilaan laskimoveritulpan vuonna 2009 ja potilaan huimaus taipumuksen. Lääkäri B:n Valviralle antaman selvityksen mukaan hänen vastaanotollaan verenpainekontrollissa ollut potilas ja potilaan poika eivät kertoneet potilaan kuukausi aiemmin sairastamasta toisesta laskimotukoksesta eikä siitä, että Marevan-lääkitys oli ajateltu elinikäiseksi. Lääkäri B päätyi lopettamaan huimauksesta kärsivän, kaatuilevan potilaan Marevan-hoidon ja alkamaan asetosalisyylihappo-lääkityksen estämään verenpaine tautia sairastavan potilaan valtimoperäisiä aivoembolioita.

Valviran neurologian alan pysyvän asiantuntijan, professori A:n mukaan voidaan kyseenalaistaa Y:n sairaalassa vuonna 2010 annettu ohje potilaan elämänikäisestä Marevan-hoidosta. Laskimotukoksen diagnoosi oli tuolloin epävarmalla pohjalla (ei tehty kaikukuvausta, D-dimeerin arvo voi olla koholla muistakin syistä). Ikääntyneen henkilön terveydentilan muuttuessa Marevan-hoidosta saatava hyöty saattaa muuttua haitaksi.

Valvira yhtyy tähän asiantuntijansa käsitykseen ja toteaa, että huimauksesta kärsivällä, iäkkäällä henkilöllä on kaatumistaipumuksensa takia vaara lyödä päänsä ja saada aivoverenvuoto. Siten lääkäri B:n päätös lopettaa Marevan-hoito on ollut asianmukainen ja tehty potilaan parasta ajatellen. Professori A toteaa lisäksi, että lääkäri B:n aloittamalla asetosalisyylihapolla on ollut valtimoperäistä aivoemboliaa estävää, joskaan ei tässä tapauksessa riittävää vaikutusta.

Marevan-hoidon suhde aivoemboliaan sairastumiseen

Valviran asiantuntija A katsoo, että Marevan-hoidon lopettamisesta toukokuussa 2010 ei koitunut potilaalle haittaa, koska Marevan-lääkitys ei olisi kuitenkaan suojannut potilasta aivoinfarktiin sairastumiselta. Käypä hoito–suositus vuodelta 2011 toteaa, ettei ole näyttöä verenohennushoidon tehosta valtimoperäisten aivoinfarktien estossa.

Sen sijaan Marevan–hoito on keskeisessä roolissa ehkäisemässä sydänperäisiä aivoembolioita, joista valtaosa johtuu eteisvärinästä. Professori A luettelee sydänperäisen aivoembolian syiksi sydämen rytmihäiriöt (mm. eteisvärinän), sydänläppien sairaudet ja laajan sydäninfarktin jälkitilan. Valvira toteaa, että potilaalla ei ollut mitään näistä syytekijöistä. Hänen sairastamansa alaraajan syvä laskimotukos (jonka estoon Marevan oli tarkoitettu) voi aiheuttaa keuhkoveritulpan, koska laskimoveri (ja siinä mahdollisesti oleva verihyytymä) päätyy hapettumaan keuhkoihin, kuljettuaan sinne sydämen oikean eteisen ja oikean kammion kautta. Alaraajasta lähtenyt verihyytymä ei siis pääse aivoihin meneviin valtimoihin, jotka lähtevät vasemmasta sydänkammiosta. Professori A:n mukaan joskus harvoin alaraajojen syvä laskimoveritulppa voi aiheuttaa aivoinfarktin, mutta silloin täytyy potilaalla olla aukko sydämen oikean ja vasemman eteisen välillä (foramen ovale). Ruumiinavauksessa potilaalla ei todettu tällaista aukkoa sydämessä. Valvira yhtyy professori A:n käsitykseen siitä, että potilaan aivoinfarkti ei ole johtunut Marevan-hoidon lopettamisesta.

Hoidon loppuvaiheista

X:n terveyskeskuksessa maaliskuussa 2012 potilas oli tulopäivänään sekava, mutta hänellä ei ollut silloin vielä halvausoireita. Valvira toteaa, että iäkkäillä potilailla jo tavallinen virtsatieinfektio voi aiheuttaa sekavuuden (deliriumin). Siten lääkäri D:n päätöstä ottaa potilas hoitoon terveyskeskuksen vuodeosastolle voidaan pitää asianmukaisena.

Johtopäätökset

Poliisille lokakuussa 2013 antamassaan lausunnossa Valvira katsoo, että terveyskeskuslääkäri B:llä oli ollut asianmukaiset perusteet lopettaa potilaan Marevan-hoito vuonna 2010. Lisäksi Valvira toteaa, että Marevan-hoidon lopettaminen ei ole ollut lisäämässä potilaan riskiä sairastua kahta vuotta myöhemmin valtimoperäiseen aivoemboliaan.

Valviran käsityksen mukaan terveyskeskuslääkäri D:n päätös ottaa potilas vuonna 2012 hoitoon terveyskeskuksen vuodeosastolle on ollut asianmukainen.

J:n poliisilaitos ilmoitti joulukuussa 2013, että koska Valvira ei ole todennut potilaan hoidossa epäasianmukaisuutta, tutkinta asiassa on lopetettu. Valvira ilmoitti tästä potilaan hoidosta selvityksiä antaneille tahoille.

 

Kirjoitus on julkaistu alunperin Nuori Lääkäri -lehdessä toukokuussa 2014.

 

Jaa tämä sivu