Takaisin edelliselle sivulle

Vanhus sai palvelutalossa toisen asukkaan lääkkeet – vai saiko?

Vanhus sai palvelutalossa toisen asukkaan lääkkeet – vai saiko?

7.4.2014 14:14

K:n poliisilaitos pyysi Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolta (Valvira) lausuntoa potilas P:n hoidon asianmukaisuudesta palvelutalossa. Potilas sai vahingossa toisen potilaan aamulääkkeet, ja hän menehtyi T:n kaupunginsairaalassa kaksi viikkoa myöhemmin. Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa peruskuolemansyyksi todettiin oksentelu ja aspiraatio Reminyl-lääkkeen (galantamiini) myrkkyvaikutuksena. Välitön kuolinsyy oli aspiraatiokeuhkokuume.

Tapahtumat

91-vuotias potilas sairasti verenpainetautia, sepelvaltimotautia, sydämen vajatoimintaa ja vatsakatarria, joihin hänellä oli lääkitykset (felodopiini, bisoproli, isosorbidimononitraatti ja esomepratsoli). Palvelutalossa oli käytäntönä, että iltahoitaja laittoi lääketarjottimelle "lääkelasiin" (pieni muovinen kuppi) kunkin asukkaan aamulääkkeet asukkaan nimellä merkittyyn lokeroon. Asukas (potilas) P tuli normaalisti aamupalalle, joka tarjottiin hänelle ruokapöytään. Aamupalalla oli yhteensä noin 40 asukasta, joille lääkkeet annettiin aamupalan yhteydessä. Noin klo 8.30 hoitajat löysivät lääkekaapista P:n nimellä merkitystä lääkekorista lääkelasin aamulääkkeineen. Tässä vaiheessa kaikki lääkkeet oli jo jaettu, ja lääketarjotin oli tyhjä. Ylilääkärin selvityksen mukaan aamupalaa jakaneista henkilöistä kukaan ei muistanut antaneensa P:lle lääkkeitä. Perushoitaja kävi kysymässä P:ltä, oliko tämä saanut aamulääkkeet. P kertoi saaneensa lääkkeet, ja hän kuvaili niiden joukossa olleen ison, pitkän ja värikkään kapselin. Tällainen lääke ei kuulunut P:n lääkitykseen. Sairaanhoitajan kuultua asiasta hänelle tuli mieleen lääketarjottimella P:n viereisen lokeron lääkkeistä Alzheimerin taudin hoitoon käytetty Reminyl 24 mg depot-kapseli, joka oli kookas ja kaksivärinen, ja jonka sivuvaikutuksina ovat pahoinvointi ja oksentelu. Tämän lääkkeen oikea saaja oli selvityksen mukaan niin vaikeasti dementoitunut, ettei hän pystyisi kertomaan omasta aamun lääkityksestään.

Noin klo 12 potilas P alkoi oksennella ja verenpaine oli koholla. Vastaava hoitaja konsultoi lääkäriä. Hoitaja sai ohjeeksi antaa P:lle hänen omaa verenpainelääkettään ja pahoinvointilääkettä sekä seurata tilannetta. Oksentelun jatkuessa perushoitaja soitti klo 16.20 ylilääkärille, joka antoi ohjeen lähettää potilas T:n kaupunginsairaalaan. Siellä potilas sai laskimonsisäistä nesteytystä. P:n veren galantamiinipitoisuutta ei määritetty. Seuraavana päivänä potilaalla todettiin aspiraatiopneumonia ja aloitettiin antibioottihoito. Antibioottilajeja muutettiin useaan otteeseen potilaan huonon hoitovasteen takia. Potilas menehtyi kahden viikon kuluttua.

Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa peruskuolemansyyksi todettiin oksentelu ja mahansisällön hengittäminen (aspiraatio) Reminyl-lääkkeen (galantamiini) myrkkyvaikutuksena. Välitön kuolinsyy oli mahansisällön hengittämisestä johtunut keuhkokuume.

Arviointi

Väärien lääkkeiden haittavaikutuksia alettiin epäillä palvelutalossa vasta noin neljä tuntia lääkkeiden annon jälkeen, kun P alkoi oksennella. Valviran kliinisen farmakologian asiantuntija, dosentti D katsoi oikeaksi sen menettelyn, ettei potilasta yritetty oksennuttaa, koska riski mahan sisällön vetämiseen henkeen oli liian suuri. Dosentti arvioi, että potilas oli todennäköisesti aspiroinut pian oksentelun alettua, eikä siten esimerkiksi mahahuuhtelulla olisi voitu parantaa potilaan ennustetta. Lisäksi dosentti D piti todennäköisenä, ettei potilaan nopeampi toimittaminen kaupunginsairaalaan olisi vaikuttanut potilaan ennusteeseen. Valvira yhtyi asiantuntijansa käsityksiin.

Lääkitysvirhe

Valvira yhtyi geriatrian alan asiantuntijansa, dosentti G:n käsitykseen, että ongelmallisin saaduista vääristä lääkkeistä oli Reminyl. Galantamiinin suositeltu aloitusannos on 8 mg/vrk neljän viikon ajan. Jos potilas hyötyy lääkkeestä ja sietää sitä ilman suurempia haittoja, suurennetaan annos yleensä tasolle 16 mg/vrk, tarvittaessa tasolle 24 mg/vrk, ja tällä annoksella jatketaan hoitoa. Siten potilas P oli saanut verrattain suuren annoksen galantamiinia. Dosentti D totesi lausunnossaan, että potilaalla esiintyneet voimakas pahoinvointi ja oksentelu ovat tyypillisiä galantamiinin haittavaikutuksia. Hänen mukaansa oireiden voimakkuus sopi saadun annoksen suuruuteen, ja oireiden ilmenemisaika sopii lääkevalmisteen ja lääkeaineen farmakokinetiikkaan. Valvira yhtyi näihin asiantuntijansa arvioihin.

Ennuste iäkkäällä potilaalla

Potilas menehtyi kahden viikon kuluttua lääkevahingosta. Valvira viittasi dosentti D:n lausuntoon ja piti todennäköisenä, että potilas oli saanut aspiraatiokeuhkokuumeen galantamiinin aiheuttaman pahoinvoinnin ja oksentelun takia. T:n kaupunginsairaalassa potilas sai suonensisäistä nesteytystä sekä asianmukaisia antibioottihoitoja. Valvira totesi, että käytetyillä antibiooteilla on lääketieteellisen kokemuksen mukaan yleensä hyvä teho aspiraatiokeuhkokuumeeseen. Potilas oli 91-vuotias, ja hän sairasti verenpainetautia, sepelvaltimotautia ja sydämen vajaatoimintaa. Valviran käsityksen mukaan potilaan vaikeat perussairaudet ja korkeaan ikään liittyvä alentunut immunologinen puolustus olivat vaikuttamassa siihen, että huolimatta asianmukaisesta hoidosta hän ei pystynyt toipumaan keuhkokuumeesta.

Lääkkeiden jaosta

Dosentti G totesi lausunnossaan, että STM:n lääkehoito-oppaan Turvallinen lääkehoito (2005:32) mukaan lääkkeet jaetaan pääsääntöisesti alkuperäisen kirjallisen lääkemääräyksen perusteella potilaskohtaisiin annoksiin asianmukaisissa tiloissa ja olosuhteissa. Lääkehoitosuunnitelmassa varmennetaan lääkehoidon oikeaa annostelua mm. merkitsemällä potilaan nimi ja tarkoitettu lääkkeenantoaika lääkelasiin. Henkilöstön tehtävänä on myös seurata annetun lääkkeen vaikutuksia.

Palvelutalon lääkehoidon suunnitelma oli päivätty kaksi vuotta ennen tapahtumaa. Suunnitelman mukaan joko sairaanhoitajat tai lähihoitajat jakavat lääkkeet annosrasioihin (dosetteihin) rasian takana olevan lääkelistan mukaisesti. Tarjottimilla on asukkaiden nimellä varustettuja lokeroita, joissa olevista lääkelaseista lääkkeet jaetaan asukkaille ruokailujen yhteydessä ja iltakierroilla. Ne jaetaan vasta asukkaiden ollessa paikalla. Näin varmistetaan, että oikea lääke annetaan oikealle henkilölle. Lääkelaseissa ei kuitenkaan ollut potilaiden nimiä, joten jakava henkilö ei voinut tietää, kenen lääkelasi oli kulloinkin kyseessä. Selvityksistä kävi myös ilmi, että lääkkeitä saivat jakaa henkilöt, joilla ei ollut terveydenhuoltoalan koulutusta (esim. sijaiset ja hoitoapulaiset). Valvira yhtyi molempien asiantuntijoidensa käsityksiin siitä, että palvelutalon lääkkeidenjakokäytännöt eivät olleet asianmukaisia.

Johtopäätökset

Valvira katsoi, että palvelutalossa ei ollut menetelty kaikilta osin asianmukaisesti potilaan P:n hoidossa. Potilas sai toisen asukkaan lääkkeet, mutta lääkkeiden antajan henkilöllisyyttä ei pystytty selvittämään. Siten ei ole tietoa siitä, kuka oli laiminlyönyt velvollisuutensa toimia huolellisesti lääkkeenjaossa. Lääkkeidenjakokäytännöt palvelutalossa eivät olleet asianmukaisia. Valviran käsityksen mukaan lääkitysvirheen huomaamisen jälkeen potilas sai kuitenkin asianmukaista hoitoa palvelutalossa ja T:n kaupunginsairaalassa.

Valvira katsoi, että lääkitysvirhe johti potilaan oksentelun vuoksi aspiraatiopneumoniaan. Potilas menehtyi tehokkaasta hoidosta huolimatta kahden viikon kuluttua lääkitysvirheestä. Potilaan korkea ikä ja useat pitkäaikaissairaudet huononsivat hänen ennustettaan.

Mitä sitten tapahtui

K:n poliisilaitos perehtyi Valviran lausuntoon ja kuulusteli asianosaisia hoitajia. Sen jälkeen komisario otti yhteyttä asian esitelleeseen ylilääkäriin ja totesi, että poliisi lopettaa tapahtuman tutkimisen. Kukaan hoitaja ei ollut muistanut jakaneensa potilaalle sinä aamuna lääkkeitä. Väärästä jakamisesta vihjaisi vain lääkekaapissa potilaan lääkekorissa oleva tyhjä lääkelasi sekä vanhuspotilaan muistikuva hänen nauttimastaan isosta, pitkästä ja värikkäästä kapselista. Vanhus oli kuitenkin kuukausia nähnyt tällaisia kapseleita ruokapöydässä vieressään istuvan vanhuksen lääkelasissa. P:n potilasasiakirjoissa oli lisäksi jo ennen kysymyksessä olevaa päivää runsaasti mainintoja hänen taipumuksestaan oksenteluun ja keuhkokuumeeseen. Siten aspiraatiopneumonia saattoi hyvinkin johtua tällaisesta taipumuksesta. Kaupunginsairaalassa ei ollut määritetty potilaan veren galantamiinipitoisuutta. Poliisi lopetti asian tutkimisen, koska jälkikäteen ei löytynyt varmaa näyttöä potilaan väärästä lääkityksestä.

Toimet palvelutalossa lääkitysvirheen havaitsemisen jälkeen

Valvira katsoo, että myös sosiaalihuollon yksiköissä on tärkeää toteuttaa turvallista lääkehoitoa. Palvelutalossa muutettiin lääkejakeluohjeita heti lääkitysvirheen jälkeen siten, että lääkkeitä saivat jakaa vain sairaanhoitajat ja lähihoitajat. Samalla lääkelasit muutettiin henkilökohtaisiksi laittamalla jokaiseen lääkelasiin asukkaan nimi. Valvira totesi, että saadun selvityksen mukaan potilaalle tapahtuneen lääkitysvirheen jälkeen palvelutalossa on korjattu lääkkeidenantokäytäntöjä vastaamaan sosiaali- ja terveysministeriön ohjeita.

 

Kirjoitus on julkaistu alunperin Nuori Lääkäri -lehdessä huhtikuussa 2014.

Jaa tämä sivu