Takaisin edelliselle sivulle

Valvira rajoitti lääkärin oikeutta määrätä pkv-lääkkeitä, varsinaisia huumausaineita sekä pregabaliinia

Valvira rajoitti lääkärin oikeutta määrätä pkv-lääkkeitä, varsinaisia huumausaineita sekä pregabaliinia

12.7.2017 11:25

Lääkärin ammatinharjoittamisasia tuli vireille Valviran eräästä apteekista syksyllä 2013 saaman ilmoituksen perusteella. Ilmoituksen mukaan lääkäri oli määrännyt Lyrica- (pregabaliini), Panacod- (kodeiini) ja Xanor– (alpratsolaami) lääkkeitä sekä muita pääasiassa keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä (pkv-lääkkeitä). Usein hakijat olivat olleet apteekin ilmoituksen mukaan myös päihtyneitä, vaikka he ovat olleet tulossa suoraan lääkärin vastaanotolta.

Tapahtumat

Aluehallintovirasto oli selvittänyt kyseisen lääkärin pkv-lääkkeiden määräämiskäytäntöä muutama vuosi aikaisemmin, mutta asia ei ollut antanut tuolloin aihetta toimenpiteisiin. Valvira selvitti lääkärin ammatinharjoittamista hankkimalla aluehallintoviraston lääkärin ammatinharjoittamisesta siihen mennessä hankkiman selvityksen, selvityksen lääkärin toimialueen apteekeista lääkärin lääkemääräysten perusteella toimitetuista pkv-lääkkeistä, varsinaisista huumausaineista ja alkoholista, lääkärin selvityksen ja potilasasiakirjoja sekä pyysi asiassa vielä Valviran psykiatrian alan (päihdelääketieteen erityispätevyys) pysyvän asiantuntija asiantuntijalausunnon.

Apteekeista saatu selvitys osoitti, että kuuden kuukauden seuranta-aikana oli toimitettu lääkärin määräämänä pkv-lääkkeitä yli 200 henkilölle. Aluehallintoviraston mukaan se oli saanut eräästä apteekista ilmoituksen, jonka mukaan lääkärin epäiltiin määräävän potilailleen pkv-lääkkeitä perusteettomasti potilaiden toiveiden mukaisesti. Aluehallintoviraston aiemmin teettämän reseptiselvityksen mukaan lääkäri oli määrännyt runsaasti myös pregabaliinia.

Valviralle antamassaan selvityksessä lääkäri kertoi toimineensa pitkään yksityislääkärinä. Lääkäri oli omasta mielestään työssään pystynyt auttamaan useita mielenterveys- ja päihdeongelmaisia nuoria pitämällä heitä hoitosuhteessa ja tukemalla heitä. Hän oli kuullut potilailtaan olevansa ”viimeinen oljenkorsi” ja nuorten hätähuuto oli antanut hänelle ”varmuutta” hyväksyä myös ongelmanuoria vastaanotolle, osin jopa päivystysluontoisesti. Lääkärin mukaan hän oli pyrkinyt varmistamaan asianmukaisesti potilaan antamia esitietoja pyytämällä sairauskertomustietoja monikanavaisen lääkityksen estämiseksi ja tehnyt tarvittaessa lähetteet erikoissairaanhoidon päihdeyksiköihin tai psykiatrisiin tutkimuksiin. Hän oli käyttänyt potilaittensa hoidossa bentsodiatsepiineja ja uni-/nukahtamislääkkeitä ahdistuneisuusindikaatiolla ja pregabaliinia ahdistuneisuuteen ja pitkäaikaisiin posttraumaattisiin hermokipuihin. Pregabaliinin mahdollinen/ilmeinen päihdekäyttö tai muun huumeen käytön mahdollistava käyttö oli tullut lääkärin mukaan esille, ja oli hänen tiedossaan. Hän oli kertomansa mukaan lähettänyt opioidiriippuvaisia potilaitaan erikoispoliklinikalle, ja heidän odotellessa hoitoon pääsyä hän oli määrännyt joillekin iholle asetettavia buprenofiinilaastareita. Lääkäri oli kertonut määräävänsä Panacod-valmistetta vain kipuindikaatiolla.

Lääkäri kertoi antavansa lääkereseptin yleensä kuukaudeksi tai tätä lyhyemmäksi ajaksi ja oli usein edellyttänyt niitä uusiessaan käyntiä hänen vastaanotollaan, jolloin hänellä oli tilaisuus esittää muutama kysymys ja lyhyellä keskustelulla varmistaa lääkkeen asianmukainen ja ohjeenmukainen käyttö. Joissakin tapauksissa hän oli ohjeistanut apteekkia toimittamaan iteroimansa reseptin joitakin päiviä aikaisemmin. Tuolloin potilas oli hänen mukaansa esittänyt hänelle ymmärrettävän syyn, miksi pkv-lääkettä on mennyt enemmän kuin ohjeessa on lukenut. Hän kiisti määränneensä pkv-lääkettä päihtyneelle henkilölle, eikä hän ollut kertomansa mukaan antanut apteekille ohjetta toimittaa päihtyneelle pkv-lääkettä. Lääkärin mukaan hän ei ollut kokenut potilaiden uhkaavan tai kiristävän häntä, eikä hän ollut hakenut taloudellista hyötyä.

Valvira piti lääkärin lääkkeen määräämistä epäasianmukaisena ja varasi hänelle tilaisuuden antaa kirjallinen selitys ennen asian ratkaisemista. Lääkärin antaman selityksen mukaan hän ei nähnyt lääkkeenmääräämiskäytännössään huomautettavaa. Hänen käsityksensä oli myös, että hänen pkv-lääkkeiden määräämisensä ei ollut vaarantanut potilasturvallisuutta. Lääkärin mukaan käsitys siitä, että hän olisi määrännyt lääkkeitä näkemättä potilaita, oli täysin väärä; hän oli kertomansa mukaan tarkoituksellisesti tavannut potilaitaan useammin jopa ilman ajanvarausta varmistaakseen, että potilas ei ollut juovuksissa tai päihtynyt ja kysyäkseen potilaalta, miten tällä meni. Lääkärin mukaan tällainen käynti ”kirjautui” tietojärjestelmässä reseptin uusintana, ei käyntinä, ja näin potilaalle aiheutui käynnistä vähemmän kustannuksia.

Lääkäri kertoi oppineensa virheistään ja aikovansa valita, keitä hän jatkossa hoitaisi. Hän ei kertomansa mukaan enää hoitanut huume-, lääke- tai sekakäyttäjiä vaan ohjasi heidät asianmukaisesti muille tahoille. Lääkäri kertoi selityksessään suhtautuvansa jatkossa pregabaliinin käyttöön päihdeongelmaisten hoidossa kielteisesti. Hänen mukaansa yleislääkärin työssä pelkkä empatia ei aina riitä, mistä syystä hän tarvitsee pkv-lääkkeiden määräämisoikeutta. Hän vetosi siihen, että hänellä oli työikää jäljellä vielä muutama vuosi, ja hän jatkaisi mielellään kanssaihmisten auttamista arvostamassaan työssä.

Asian arviointi

Valvira katsoi, että saadusta selvityksestä kävi ilmi, että lääkäri oli vuosien ajan määrännyt suuria – Pharmaca Fennican annossuosituksen selvästi ylittäviä – määriä väärinkäyttöön soveltuvia lääkkeitä pitkäaikaiseen käyttöön nuorille henkilöille, joiden lääkeriippuvuudesta tai lääkkeiden ja/tai päihteiden väärinkäytöstä hän oli potilasasiakirjamerkintöjen perusteella ollut tietoinen. Potilasasiakirjoista kävi myös ilmi, että monet hänen potilaistaan kärsivät myös psyykkisistä ongelmista kuten ahdistuksesta ja masennuksesta sekä ilmeisesti niihin liittyvästä uninongelmista. Lääkäri oli jättänyt huomiotta potilaan lääkkeiden ja huumeiden käyttöanamneesin, eikä hän ollut selvittänyt potilaan ajankohtaista päihdetilannetta laboratoriokokein tai virtsan huumeseuloin eikä pyytänyt potilaan suostumuksella aikaisempien hoitopaikkojen potilasasiakirjoja. Hän ei ollut myöskään ohjannut potilaitaan päihdelääketieteen asiantuntemusta tai vastaavaa asiantuntemusta omaavan lääkärin vastaanotolle asianmukaisen lääkehoidon löytymiseksi ja potilaan hyvän hoidon toteuttamiseksi.

Potilasasiakirjamerkintöjen mukaan lääkäri oli määrännyt potilailleen jo ensimmäisellä vastaanottokäynnillä varsin paljon eri pkv-lääkkeitä; esimerkiksi sata tablettia tramadolia ja sata tablettia alpratsolaamia kerralla, ja hänen vastaanottotoimintansa oli potilasasiakirjamerkintöjen perusteella ollut lähinnä lääkkeiden määräämistä ja lääkemääräysten uusimista. Potilasasiakirjoista ei käynyt pääsääntöisesti ilmi asianmukaisia lääketieteellisiä tai lääkinnällisiä perusteluita lääkkeen määräämiselle, vaan hän oli määrännyt potilailleen lähinnä heidän itse ”toivomiaan” pkv-lääkkeitä ja/tai pregabaliinia. Hänen laatimistaan potilasasiakirjamerkinnöistä ei käynyt myöskään ilmi pitkäaikaisen pkv-lääkehoidon tavoitteet, perusteet valitulle hoitomuodolle eikä sitä, miten hoidon vaikuttavuutta oli seurattu ja arvioitu. Lääkäri oli Valviralle antamassaan selvityksessä todennut pregabaliinihoidon auttaneen potilasta tai hyödyttäneen tätä, mutta perusteita hänen esittämälleen käsitykselle ei löytynyt potilasasiakirjoista.

Saadusta selvityksestä kävi ilmi, että lääkäri oli hoitanut potilaittensa ahdistuneisuutta pelkällä bentsodiatsepiineihin lukeutuvalla Xanor ja Lyrica –lääkityksellä, vaikka ns. SSRI-lääkkeet (selektiiviset serotoniinin takaisinoton estäjät) ja muut mielialalääkkeet ovat ensisijaisia lääkkeitä ahdistuneisuuden hoitoon. Potilasasiakirjamerkinnöistä ei käynyt ilmi perusteita lääkärin valitsemalle hoitomuodolle. Hän ei ollut potilasasiakirjamerkintöjen mukaan ehdottanut tai käyttänyt potilaittensa kohdalla ensisijaista lääkehoitoa, eikä niistä käynyt myöskään ilmi, miksi hän oli hoitanut ahdistuneisuushäiriöpotilaitaan vain alpratsolaamia käyttäen ja määrännyt potilaansa paniikkihäiriöön runsaasti vuosien ajan esimerkiksi Xanor-lääkettä siten, että vuorokausiannostukseksi on tullut ad 6 mg/vrk ilman, että hän olisi harkinnut muita hoitomuotoja ja/tai ohjannut potilaan asianmukaiseen hoitoon. Valvira totesi, että potilaiden ahdistuksen ja unettomuuden hoitaminen pitkäaikaisesti vain lääkkeellisesti ilman niiden syiden selvittelyä ei ole asianmukaista.  

Lääkäri oli määrännyt ”kipuun” ensisijaisesti opioideihin lukeutuvaa tramadolia, vaikka tavanomaiset kipulääkkeet olisivat ensisijaisia ilman, että opioidikipulääkityksen perusteet kävisivät potilasasiakirjoista ilmi; myös tältä osin määräykset näyttävät perustuneen lähinnä potilaiden omiin kertomuksiin aiemmista traumoista. Lääkäri on määrännyt pregabaliinia myös muun muassa ”hermokipuun” ilman, että potilasasiakirjoista kävi ilmi, mistä hermokivusta oli ollut kysymys tai indikaationa oli ollut hammaskaries. Merkintöjä siitä, että lääkäri olisi varmistunut opioidihoidon aiheesta ja selvittänyt potilaan tilannetta asianmukaisesti, ei hänen laatimistaan potilasasiakirjoista löytynyt.

Lääkäri oli potilasasiakirjamerkintöjen mukaan tunnistanut viiden potilaan opioidiriippuvuuden ja alkanut hoitaa kahden riippuvuutta buprenorfiinilla. Näin menetelleessään hän oli toiminut vastoin opioidiriippuvaisten vieroitus- ja korvaushoidosta annettua säädöstä.  

Valvira katsoio, että saatu selvitys osoitti, että myös lääkärin pregabaliinin määrääminen oli ollut varomatonta. Hän oli määrännyt sitä runsaasti päihdeongelmaisille potilaille näiden toiveiden mukaisesti yleisesti ”kivun hoitoon”. Pregabaliini on väärinkäyttöön soveltuva lääke, jonka määräämisessä tulee noudattaa asianmukaista varovaisuutta ja huolellisuutta. Sen määrääminen samanaikaisesti muun bentsodiatsepiinilääkityksen ohessa löyhin indikaatioin esimerkiksi yleisesti kivun hoitoon potilaan omasta toiveesta ei ole asianmukaista. Pharmaca Fennican mukaiset pregabaliinin käyttöaiheet ovat epilepsia, neuropaattinen kipu ja yleistynyt ahdistuneisuushäiriö; nämä diagnoosit tulee varmistaa asianmukaisilla tutkimuksilla.

Lääkäri oli kertonut selvityksessään pystyneensä auttamaan useita mielenterveys- ja päihdeongelmaisia nuoria pitämällä heitä hoitosuhteessa ja tukemalla heitä. Valvira katsoi saamansa selvityksen perusteella, että lääkärin antama hoito oli ollut pääasiassa pkv-lääkkeiden ja pregabaliinin määräämistä ja määräysten uusimista, ja hän oli epäasianmukaisella lääkkeenmääräämisellään pikemminkin pitänyt yllä potilaittensa jopa vaikea-asteista lääkeriippuvuutta kuin antanut heille asianmukaista hoitoa. Lääkäri oli määrännyt potilailleen bentsodiatsepiineja pitkäaikaisesti suuria määriä ilman asianmukaista hoitosuunnitelmaa hoidon tavoitteista ja hoidon vaikuttavuuden seurantaa. Hän ei ollut myöskään käyttänyt lääkeriippuvaisten potilaittensa hoidossa apteekkisopimusta, millä hän olisi voinut sitouttaa potilaitaan vain yhden lääkärin vastaanotolle väärinkäytön estämiseksi. Valvira katsoi, että lääkäri oli määrätessään potilailleen pkv-lääkkeitä ja pregabaliinia laiminlyönyt noudattaa lääkkeiden määräämistä koskevissa säännöksissä kyseisten lääkkeiden määräämisessä edellytettyä huolellisuutta ja varovaisuutta.

Lääkärin laatimista potilasasiakirjoista puuttuivat lähes pääsääntöisesti potilaan anamneesi, status, taudinmäärityksen perusteet, perustelut valitulle hoidolle, hoitosuunnitelma sekä hoidon vaikuttavuuden arviointia koskevat merkinnät. Lisäksi statusmerkinnät näyttivät perustuvan vain potilaan omiin kertomuksiin, ja lääkäri oli perustellut lääkkeen määräämistä esimerkiksi oikeuskäsittelyllä, tai parisuhteen kariutumisella, mitkä eivät ole asianmukaisia lääketieteellisiä tai lääkinnällisiä indikaatioita lääkkeen määräämiselle. Lisäksi lääkäri oli merkinnyt potilaittensa sairauskertomuksiin näiden saamia rikostuomioita, mikä ei ollut asianmukaista.

Valvira totesi, että potilasasiakirjamerkintöjen laatiminen huolellisesti on erityisen tärkeää silloin, kun potilaille määrätään lääkkeitä, joihin liittyy lääkeriippuvuuden kehittymisen riski. Lääkäri oli vedonnut selityksessään siihen, että potilasasiakirjamerkinnät eivät kaikilta osin anna oikeaa kuvaa hänen potilailleen antamastaan hoidosta. Tältä osin Valvira totesi, että terveydenhuollon ammattihenkilöllä on lakiin perustuva velvollisuus laatia asianmukaiset potilasasiakirjamerkinnät ja hänen ammattitoimintansa asianmukaisuutta arvioidaan ensisijaisesti hänen laatimiensa potilasasiakirjamerkintöjen perusteella. Asianmukaisilla potilasasiakirjamerkinnöillä turvataan myös potilaan hoidon suunnittelu ja toteutus sekä hoidon jatkuvuus. Valvira katsoi lääkärin laiminlyöneen asianmukaisten potilasasiakirjojen laatimisen.

Ratkaisu

Valvira katsoi lääkärin toimineen vastoin laissa säädettyjä ammattieettisiä velvollisuuksiaan sekä lääkkeen määräämistä ja potilasasiakirjamerkintöjen laatimista koskevia säännöksiä. Valviran käsitys saadun selvityksen perusteella on, että lääkärin virheellinen ammattitoiminta oli vaarantanut vakavasti potilasturvallisuutta jo vuosia. Hän ei kuitenkaan itse nähnyt lääkkeen määräämisessään sellaisia ongelmia tai epäasianmukaisuuksia, jotka olisivat vaarantaneet potilasturvallisuutta. Näin ollen ja koska lääkärin selityksessään tuomat seikat eivät antaneet aihetta arvioida asiaa toisin, Valvira katsoi, ettei hallinnollinen ohjaus tai kuripitoseuraamus riittänyt varmistamaan potilasturvallisuutta ja että potilasturvallisuuden varmistaminen edellytti puuttumista hänen ammatinharjoittamisoikeuteensa. Valvira rajoitti päätöksellään vuonna 2014 lääkärin oikeutta harjoittaa lääkärin ammattia siten, että hän ei saa määrätä apteekista toimitettavaksi pääasiassa keskushermostoon vaikuttavia lääkkeitä (pkv-lääkkeitä), varsinaisia huumausaineita eikä pregabaliinia. Päätös on voimassa toistaiseksi.

Jaa tämä sivu