Takaisin edelliselle sivulle

Vainaja alkoi korista kylmätilassa (Lasarus-ilmiö)

Vainaja alkoi korista kylmätilassa (Lasarus-ilmiö)

7.1.2015 12:59

Omaiset kantelivat 74-vuotiaan miehen elottomuuteen liittyvien hoito- ja elvytystoimenpiteiden asianmukaisuudesta ensihoitotilanteessa.

Tapahtumat

Miehellä ei ollut todettu sydän- tai verisuonisairautta eikä hänellä ollut muitakaan perussairauksia. Vuorokautta ennen sairastumistaan hän oli valittanut vatsakipua. Illalla hän alkoi nukkuessaan korahdella, eikä vaimo saanut häntä hereille. Vaimo soitti ensin omaiselle ja sen jälkeen hätäkeskukseen. Ensihoitajat saapuivat paikalle 10 minuuttia myöhemmin ja aloittivat elvytystoimenpiteet. Lähes samanaikaisesti paikalle saapui lääkäriyksikkö, jonka anestesian erikoislääkäri otti vastuun hoidosta. Mies intuboitiin, ja hänelle tehtiin elvytyksen aikana yhteensä seitsemän sähköistä sydämen rytminsiirtoa. Spontaani verenkierto palautui 28 minuuttia hätäpuhelusta. EKG-rekisteröinnissä oli tasainen leveäkompleksinen sydämen rytmi 46/min. Heti rekisteröinnin jälkeen syke harveni, eikä pulssia enää ollut tunnettavissa. Lääkäri totesi miehen kuolleeksi 38 minuuttia hätäpuhelusta sen perusteella, että hänellä ei ollut tunnettavissa pulssia eikä stetoskoopilla voinut kuulla sydämen ääniä. Lääkäri tunnusteli pulssia ja kuunteli rintakehää vielä 10 minuutin kuluttua, mutta ei havainnut verenkierron merkkejä. Ensihoitohenkilökunta havaitsi miehellä harvoja hengitysliikkeitä 45 minuuttia kuoleman toteamisesta, mutta koska verenkierron merkkejä ei ollut todettu, tämä ei johtanut jatkotoimenpiteisiin.

Mies siirrettiin oikeuslääketieteen laitoksen kylmätilaan. Seuraavana aamuna tutkimusavustaja kuuli kylmätilasta ääniä ja havaitsi kuolleena pidetyn korisevan ja hengittävän lyhyin hengenvedoin säännöllisesti. Nielussa oli hengitysputki, johon oli kertynyt nestettä. Kylmätilan lämpötila on +4 oC. Potilas toimitettiin keskussairaalan ensiapupoliklinikalle, jossa tärykalvolämmöksi mitattiin 29,3 oC. Ensimmäinen verenpaine oli 56/34 mmHg, mutta parin minuutin kuluttua paine oli 189/94 mmHg ja syke 122/min. Hengitysliikkeet olivat voimakkaita. Potilaan lämmittämisestä päätettiin pidättäytyä. Hänelle ilmaantui muutaman minuutin kuluttua kammiovärinä. Lopulta tuli sydänpysähdys, jonka jälkeen todettiin vielä parin minuutin ajan agonaalisia hengitysliikkeitä. Hänet todettiin kuolleeksi noin 1 t 10 minuuttia sen jälkeen, kun hänen oli todettu hengittävän kylmätilassa.

Kuolemansyyn selvittäminen

Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa todettiin vaikeasti kalkkeutuneet ja eräissä kohdissa lähes täydellisesti tukkiutuneet sepelvaltimot, oikean sepelvaltimon plakin repeämä ja trombi, suurentunut ja laajentunut sydän, fibroosia sydänlihaksessa sekä 1-2 vuorokauden ikäinen sydäninfarkti vasemman kammion takaseinässä. Keuhkoissa oli nestepöhöä ja sokkitilaan sopivia muutoksia sekä alkava keuhkokuume. Myös munuaisissa oli sokkimuutoksia. Aivovaltimoissa ja aortassa oli varsin vaikea-asteisia kovettumismuutoksia. Kuolemansyyksi merkittiin sydäninfarkti. Kuolemaan myötävaikuttavana sairautena oli keuhkokuume.

Oikeuslääkäri piti mahdollisena, että säilytystilan kylmyys vaikutti myönteisesti miehen elimistön solujen selviytymiseen.

Asian arviointi

Anestesiologian erikoislääkäri totesi selvityksessään, että elvytyksessä potilaan verenkierto palautui, mutta lakkasi jälleen. Hän päätti olla aloittamatta elvytystä uudelleen koska viive verenkierron palautumiseen oli jopa 10 minuuttia ennen hätäpuhelua ja 28 minuuttia puhelun alusta verenkierron palautumiseen, joten lääkäri piti tilannetta toivottomana. Hän totesi, että elvytystä koskeva Käypä hoito-ohje toteaa, että näin pitkä aika verenkierron palautumiseen on omiaan huomattavasti heikentämään potilaan ennustetta. Lääkäri totesi kuoleman sen perusteella, että hän ei tuntenut pulssia eikä kuullut sydämen läppä-ääniä. Hän tarkisti löydöksen vielä 10 minuutin kuluttua sen takia, että miehellä todettiin agonaalisia hengenvetoja. Kuolinkamppailuun liittyvät hengenvedot jatkuivat siihen asti, kun lääkäri poistui paikalta. Lääkärin käsityksen mukaan potilas ei olisi selviytynyt, vaikka hänen sydämensä olisi todettu käynnistyneen heti kuoleman toteamisen jälkeen.

Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksessa kuoleman toteamisesta (27/2004) 3 §:n mukaan kuoleman toteamisen edellytykset sydämen sykkimisen lakattua ovat 1) toissijaisten kuolemanmerkkien ilmaantuminen; tai 2) elimistön silpoutuminen tai murskaantuminen elinkelvottomaksi (ruumiin tuhoutuminen); tai 3) hengityksen ja verenkierron pysähtyminen, eikä verenkierto hoitotoimenpiteistä huolimatta käynnisty taikka hoitotoimenpiteisiin ei ryhdytä, koska ihmisellä olevan sairauden perusteella tiedetään, että hoitotoimenpiteistä ei ole hyötyä tai koska elvytystä ei ole voitu aloittaa riittävän ajoissa hengityksen ja verenkierron käynnistämiseksi (hengityksen ja verenkierron pysähtyminen).

Valviran ensihoidon ja päivystyslääketieteen alan pysyvä asiantuntija totesi lausunnossaan, että lääketieteellisessä kirjallisuudessa löytyy ainakin 30 kuvausta tapauksista, joissa elvytystoimien lopettamisen ja kuoleman toteamisen jälkeen potilaan elintoimintojen on havaittu palautuneen. Tapauksia on kuvattu sekä ensihoitotilanteissa että sairaaloissa.

Asiantuntija totesi, että anestesialääkärin olisi tullut epäillä, että hengitysliikkeiden jatkuessa mies oli kaikesta huolimatta elossa. Hengitysputken ilmavirtausta olisi pitänyt tunnustella kämmenselällä tai muutoin rekisteröidä, jotta hengityksen pysähtyminen olisi voitu varmistaa. Uloshengityksen hiilidioksidipitoisuuden rekisteröinti oli tapahtuman aikana käytössä, mutta potilasasiakirjoista ei ilmene, otettiinko hiilidioksidianturi pois hengitysputkesta heti kuoleman toteamisen jälkeen. Asiantuntija toteaa, että mikäli potilaan olisi todettu olevan shokkitilassa, olisi elvytystä voitu jatkaa, sepelvaltimotukosta olisi voitu yrittää avata liuotushoidolla tai pallolaajennuksella, ja aivojen suojaamiseksi olisi voitu aloittaa kehon lämpötilan viilennyshoito. Potilasasiakirjoista käy ilmi, että verenkierto oli pysähdyksissä 28 minuuttia, ja yleensä katsotaan, että 25 minuutin viive merkitsee, että potilaan ennuste on huono. Asiantuntija arvioi, että hoitotoimenpiteiden jälkeenkin miehen mahdollisuudet selviytyä olisivat olleet alle 5 %, ja että hänelle olisi hyvin todennäköisesti kehittynyt aivojen happivajauksen aiheuttama vaurio.

Valvira yhtyi asiantuntijansa lausuntoon, että huoneenlämpöisessä tilassa potilaan elimistön suurempi hapentarve olisi johtanut nopeasti kudosten kuolemaan. Säilytystilan alhaisen lämpötilan takia keskushermosto ja hengityslihakset toimivat vielä aamulla, mutta potilaan ennuste oli toivoton.

Valvira yhtyi asiantuntijansa käsitykseen, että anestesialääkäri ja muu ensihoitohenkilöstö erehtyivät luulemaan potilaan hengitysliikkeitä kuolinkamppailuun liittyviksi. Verenkierron merkkien puuttuessa lääkäri totesi potilaan kuolleeksi, vaikka hän todellisuudessa oli elossa. Kuoleman toteaminen tapahtui vastoin Sosiaali- ja terveysministeriön asetusta, sillä hengitys ei ollut pysähtynyt. Potilasasiakirjoista ei käy ilmi, että lääkäri tai muu henkilöstö olisi tarkoituksellisesti laiminlyönyt tehtävänsä. Tapaus on hyvin harvinainen, mutta lääketieteellisessä kirjallisuudessa löytyy vastaavantyyppisiä kuvauksia.

Valvira totesi, että miehen ennuste olisi ollut huono vaikka ensihoitotilanteessa olisi toimittu toisin.

Ratkaisu

Valvira kiinnitti anestesialääkärin huomiota hänen vastaisen toimintansa varalle siihen, että kun käytettävissä olevat potilaan tarvitsemat hoito- ja elvytystoimenpiteet on suoritettu, on potilasta sydämen sykkeen lakattua seurattava kunnes on varmistuttu hänen hengityksensä loppumisesta ja elintärkeiden aivotoimintojen päättymisestä. Mikäli hengityksen loppumisesta ei ole varmuutta, on potilaan hoitoa jatkettava.

(Potilaan kliinisiä tietoja ja tapahtumatietoja on tässä tapausselostuksessa jonkin verran muutettu lukuun ottamatta edellä kuvattua hengityksen ja verenkierron loppumista/jatkumista koskevia tietoja.)

 

Kirjoitus on julkaistu alunperin Nuori Lääkäri -lehdessä tammikuussa 2015.

 

Jaa tämä sivu