Takaisin edelliselle sivulle

Vaikeasti vammautuneen potilaan ulkoisten vammojen tarkistaminen ja valokuvaaminen

Vaikeasti vammautuneen potilaan ulkoisten vammojen tarkistaminen ja valokuvaaminen

6.4.2011 09:46

Oikeusasiamies pyysi asiassa lausuntoa Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolta (Valvira). Omainen kanteli eduskunnan oikeusasiamiehelle siitä, että parvekkeelta pudonneen/pudotetun, vaikeasti vammautuneen miehen ulkoisia vammoja ei huomioitu tutkimuksissa keskussairaalan ensiavussa. Vammoja ei siten kirjattu potilasasiakirjoihin eikä niitä valokuvattu. Omaisen mielestä ulkoisten vammojen tarkastamisen ja kirjaamatta jättämisen seurauksena oikeudenkäynnissä ei voitu osoittaa, että ko. henkilö oli pahoinpidelty ja pudotettu parvekkeelta.

Tapahtumat

Keskussairaalan ensiapupoliklinikalle toimitettiin illalla klo 21 tajuton mies, joka ambulanssimiehistön saaman tiedon mukaan oli pudotettu toisen kerroksen parvekkeelta maahan. Sairaankuljetusmiehistön saapuessa paikalle tapahtumapaikalla oli jo poliisi. Ensiavussa potilaasta otettiin sairaalalääkäri X:n pyynnöstä veri- ja virtsanäytteet laboratoriotutkimuksia varten.  Potilaalle asetettiin valtimokanyyli, virtsarakkokatetri ja hengitysputki, ja hänet kytkettiin hengityskoneeseen.  Hänestä otettiin pään ja vartalon tietokonekuvat sekä rintakehän ja lantion röntgenkuvat. Lääkäri X toimi sairaalan monivammaprotokollan mukaisesti. Paikalla olleen poliisin pyynnöstä potilaasta otettiin kynsien alta näytteet, jotka poliisi otti haltuunsa potilaan päällä olleiden vaatteiden kera. Muita näytteitä poliisi ei pyytänyt. Lääkäri X teki potilaalle myös kliinisen tutkimuksen. Silmäterät olivat laajat, symmetriset ja reagoimattomat. Alaraajoissa ei ollut liikettä, mutta yläraajoilla potilas reagoi kivulle. Hengitysäänet olivat puhtaat. Pään tietokonekuvauksessa todettiin oikealla puolella kovakalvonalainen verenvuoto ja aivopöhön kuva. Vartalon tietokonekuvauksessa todettiin 1. ja 2. lannenikamassa murtumat ja 1. lannenikaman kohdalla selkäydinkanavaan painunut luunkappale.

Lääkäri X konsultoi yliopistollisen sairaalan neurokirurgia ja sopi hänen kanssaan potilaan välittömästä siirrosta yliopistolliseen sairaalaan. Kuljetus alkoi klo 23.12, ja perillä oltiin klo 1.15. Kuljetuksen aikana seurattiin potilaan sydänfilmiä, verenpainetta ja hapettumista. Yliopistollisen sairaalan ensiavussa potilaan tutki päivystäjänä toiminut lääkäri Y. Hän tarkasti ulkoiset vammat   ja teki niistä merkinnät potilasasiakirjoihin. Potilaan leuassa oli orastava mustelma. Raajoissa oli siellä täällä mustelmia, joista osa ei ollut tuoreita. Vasen pikkusormi oli punainen ja turvoksissa, ja sen epätavallinen liikkuvuus herätti epäilyn murtumasta. Selässä ja kantapäissä ei iholla todettu lääkäri Y:n merkinnän mukaan ”kontaktin jälkiä”. Neurokirurgipäivystäjänä toiminut lääkäri Z teki samana päivänä merkinnän potilaan päässä takavasemmalla toteamastaan kuhmusta. Pään tietokonekuvaus uusittiin yliopistollisessa sairaalassa. Kallonsisäisen verenvuodon jakaantumisessa todettiin muutoksia verrattuna keskussairaalassa otettuun kuvaan. Lisäksi tehtiin selkärangan magneettikuvaus. Rintarangassa oli murtumat nikamissa 5-7 ja lannerangassa nikamissa 1 ja 2. Vasemmasta kädestä ja sormista otettiin röntgenkuva, jossa todettiin vasemman pikkusormen keskijäsenen murtuma.  Lääkäri Z asetti potilaalle kallonsisäisen paineen mittaamislaitteen. Leikkaushoitoa kallonsisäisen verenvuodon vuoksi ei katsottu tarpeelliseksi, mutta selkärankamurtumien vuoksi oli tarkoitus tehdä leikkaus.

Toisena vammautumisen jälkeisenä päivänä potilaan kallonsisäinen paine alkoi nousta, mistä syystä hänelle tehtiin aivokammioavanne. Aivoihin kehittyi infarktialueita, ja potilaalle tuli vaikea hapettumishäiriö. Veren tulehdusarvo CRP nousi 300:aan. Potilas todettiin aivokuolleeksi 9. vammautumisen jälkeisenä päivänä.

Ruumiinavauksessa oikeuslääkäri totesi ulkoisessa tarkastuksessa vasempaan pikkusormeen sidotun lastan, mutta ei muita vamman merkkejä. Kallon sisällä todettiin aivopöhö ja laajat hapenpuutteen aiheuttamiksi sopivat aivokudosvauriot sekä vähäistä lukinkalvon- ja kovakalvonalaista verenvuotoa. Rinta- ja lannerangassa oli murtumat, joihin liittyi selkäydinvaurio. Lisäksi oikeuslääkäri totesi keuhkokuumeen.

Oikeuslääkäri merkitsi peruskuolemansyyksi vammanjälkeisen lukinkalvon- ja kovakalvonalaisen verenvuodon sekä niihin liittyneen aivojen hapenpuutevaurion. Välittömäksi kuolemansyyksi hän merkitsi keuhkokuumeen. Oikeuslääkäri luokitteli kuoleman epäselväksi, koska ruumiinavauksen perusteella ei voitu sulkea pois toisen henkilön osuutta kuolemaan ja koska tapaturman ja itsemurhan mahdollisuus oli myös otettava huomioon.

Saaduista selvityksistä

Potilaan keskussairaalassa vastaanottanut lääkäri X hoiti potilasta selvityksensä mukaan sairaalassa käytössä olleen monivammaprotokollan mukaisesti. Löydökset dokumentoitiin monivammapotilaan statuslomakkeelle. Ensin arvioitiin elintoiminnot (hengitys, hapetus, verenpaine, pulssi ja lämpöraja) ja tajunta, sitten rintakehän, vatsan, lantion pään, selkärangan ja raajojen löydökset. Lääkäri X totesi selvityksessään, että mitään erityisiä ulkoisia vammoja ei tässä tilanteessa merkitty. Hän oli sitä mieltä, että yliopistollisessa sairaalassa potilaan leuassa todettu ”orastava mustelma” saattoi olla hänen tutkiessaan potilasta vasta kehittymässä eikä niin muodoin näkynyt.  Lääkäri X pyrki selvityksensä mukaan ensisijaisesti varmistamaan elämän jatkumisen kannalta tärkeät toiminnot (hengitys ja verenkierto). Sen jälkeen arvioitiin, oliko potilaalla henkeä uhkaavia vammoja, joiden selvittämiseksi tehtiin monivammaprokollan mukaiset kuvantamistutkimukset. Niissä todettiin henkeä uhkaava kovakalvonalainen verenvuoto ja selkärankamurtumia. Yliopistollisesta sairaalasta samansa ohjeen mukaisesti lääkäri X ryhtyi toimenpiteisiin potilaan siirtämiseksi mahdollisimman pikaisesti yliopistolliseen sairaalaan. Paikalla sairaalassakin ollut poliisi ei pyytänyt tarkastamaan ulkoisia vammoja eikä ottamaan niistä valokuvia.
Sairaanhoitopiirin johtajaylilääkäri totesi lausunnossaan lääkärin X:n edenneen potilaan hoidossa sairaalan monivammaohjeen mukaisesti. Johtajaylilääkäri totesi myös, että sairaalassa on mahdollista valokuvata ulkoisia vammoja ja että tarvittaessa niin tehdäänkin. Johtajaylilääkäri totesi vielä, että ko. potilaalla ei ollut sellaisia vammoja, joiden valokuvaaminen olisi ollut hyödyllistä potilaan hoidon ja lääketieteellisen arvion kannalta. Johtajaylilääkäri korosti lausunnossaan, että kyseessä oli äkillinen hätätilanne, jossa ensisijaisesti pyrittiin pitämään potilas hengissä ja saamaan asianmukaiseen hoitopaikkaan.

Poliisi pyysi 8 kk myöhemmin keskussairaalalta lääkärinlausuntoa ko. potilaan vammautumisesta ja siihen liittyneestä hoidosta. Lausunnon antoi edellä mainittu, potilaan heti vammautumisen jälkeen tutkinut lääkäri X. Hän totesi lausunnossaan potilaan vammojen sopivan parvekkeelta putoamisessa syntyneiksi ja vammojen olleen hengenvaarallisia. Vakavimmaksi vammaksi lääkäri X mainitsi pään vamman.

Yliopistollisessa sairaalassa potilaan vammoja ei myöskään valokuvattu. Päivystävän neurokirurgin Z mukaan pyyntöä valokuvata vammat ei esitetty. Klinikkaylilääkäri totesi selvityksessään, että potilaan lähettänyt keskussairaalakaan ei esittänyt pyyntöä tutkia ulkoisia vammoja, mutta ne tutkittiin yliopistollisessa sairaalassa normaalin käytännön mukaisesti ja kirjattiin potilasasiakirjoihin.         

Asian arviointi

Valviran ortopedian ja traumatologian alan pysyvä asiantuntija totesi, että päivystyspoliklinikalle tuodun monivammapotilaan hoidossa lääkärin tärkein tehtävä on potilaan hengen säästäminen ja mahdollisten vakavien vammojen pahentumisen estäminen. Hän totesi, että on erittäin hyvä, että useimmissa sairaaloissa on tehty päivystäjän käyttöön tarkoitettu monivammapotilaan akuuttia hoitoa koskeva hoitoprotokolla, jollainen myös ko. keskussairaalassa oli. Asiantuntijan mielestä on selvää, että aluksi huomio kiinnitetään vakaviin vammoihin ja sitten hoidon edetessä huomioidaan myös pienemmät vammat. Potilaan vointia seurataan tarkasti, ja kliininen tutkimus tehdään huolella, aluksi jopa tunnin välein, jolloin myös ulkoiset, vähäisetkin vammat paljastuvat. Asiantuntija totesi, että vammojen valokuvausta ei käytetä rutiininomaisesti, vaan mahdolliset löydökset kuvataan sanoin potilasasiakirjoihin, kuten ko. potilaankin kohdalla tapahtui yliopistollisessa sairaalassa. Kaikissa sairaaloissa ei asiantuntijan lausunnon mukaan ole ensiavussa edes käytettävissä hyviä kameroita. Yleisiä ohjeita äkillisten vammojen valokuvaamisesta ei asiantuntijan tietämän mukaan ole laadittu sairaaloissa.

Valvira totesi, että ulkoisten, potilaan tilan kannalta merkityksettömien vammojen tarkastaminen ja dokumentoiminen voi joskus olla potilaan oikeusturvan kannalta hyvin tärkeää, koska vammojen sijainnin, määrän ja laadun perusteella voidaan tarvittaessa joskus tehdä päätelmiä vammojen syntytavasta ja –ajasta sekä aiheuttajasta. Poliisin tehtävä on tutkia rikosta tai sen epäilyä. Poliisi voi pyytää hoitavalta lääkäriltä lausuntoa vammoista sekä niiden syntytavasta ja –ajasta. Lääkäri, joka voidaan oikeudenkäymiskaaren 17 luvun 23 §:n nojalla velvoittaa todistamaan salassa pidettävästä asiasta, on oikeutettu todistamaan siitä esitutkinnassa, jos tutkittavana on rikos, josta säädetty ankarin rangaistus on vähintään kuusi vuotta vankeutta.  (Esitutkintalaki 449/1987) Tässä tapauksessa poliisi pyysi lausunnon keskussairaalasta, mutta ei yliopistollisesta sairaalasta, jossa ulkoiset vammat oli tarkastettu ja kirjattu.

Yliopistollisessa sairaalassa potilaan hoito oli ortopedian ja traumatologian asiantuntijan lausunnon mukaan myös asianmukaista.

Valviran näkemys oli, että sairaalassa ja ruumiinavauksessa todetut vammat huomioon ottaen ko. potilaalla ei todettu sellaisia vammoja, jotka eivät olisi voineet syntyä parvekkeelta putoamisen yhteydessä. Toisen henkilön osuutta parvekkeelta putoamiseen ei kuitenkaan voitu sulkea pois.

Johtopäätökset

Valvira yhtyi asiantuntijansa näkemykseen siitä, että ko. vammapotilaan tutkimukset ja hoito keskussairaalassa ja yliopistollisessa sairaalassa olivat olleet asianmukaiset. Terveydenhuollon ammattihenkilön ensisijaisena tehtävänä oli edellä kuvatussa kiireellisessä tilanteessa pyrkiä pelastamaan potilaan henki ja hoitaa hänen vammojaan siten, että häntä voitiin lähteä kuljettamaan jatkohoitopaikkaan. Valvira ei pitänyt moitittavana potilaan tilan ja hoidon kannalta merkityksettömien ulkoisten vammojen kirjaamisen ja valokuvaamisen tekemättä jättämistä keskussairaalassa, koska sellaiset vammat voitiin huomioida ja merkitä potilasasiakirjoihin, sitten kun potilaan tila ei enää edellyttänyt kiireellisiä tutkimus- ja hoitotoimenpiteitä.

Valvira totesi lisäksi, että vammojen valokuvaaminen ei usein ole mahdollista kiireellistä hoitoa annettaessa, eikä kaikkien keskussairaaloiden ensiapupoliklinikoilla ilmeisesti ole käytettävissä kameroita.  Vammojen valokuvaaminen voi joskus kuitenkin olla sanallista kuvausta nopeampi tapa tehdä muistiinpanot vammoista. Valvira ei nähnyt ehdotonta estettä sille, että yksittäistapauksissa potilaan vammat valokuvataan, jos se on potilaan terveydentilan määrittelyn, hoidon tai oikeusturvan kannalta tarpeellista. Potilasasiakirjoista tulee ilmetä perustelut valokuvaamiselle. Velvollisuutta valokuvata vammat ei terveydenhuollon ammattihenkilöillä tai sairaaloilla ole.  

Eduskunnan oikeusasiamies yhtyi päätöksessään Valviran näkemykseen potilaan hoidon asianmukaisuudesta, ulkoisten vammojen tutkimisesta sekä niiden valokuvaamisesta. 

Kirjoitus on julkaistu alunperin Nuori Lääkäri -lehdessä huhtikuussa 2011.

Jaa tämä sivu