Takaisin edelliselle sivulle

Umpipussitaudin ja vatsakalvon tulehduksen hoidossa ei ollut epäasianmukaisuutta

Umpipussitaudin ja vatsakalvon tulehduksen hoidossa ei ollut epäasianmukaisuutta

5.5.2012 14:17

Kantelija arvosteli äitinsä (potilas P:n) hoitoa M:n kunnan kotihoidossa, kun vatsakipuista P:tä ei toimitettu ajoissa jatkohoitoon. Kantelun mukaan hoito oli puutteellista myös K:n keskussairaalassa.

Tapahtumat

Potilas P sairasti nivelreumaa ja verenpainetautia. Lisäksi hänellä oli paksusuolen krooninen umpipussitulehdus (divertikuliitti). M:n kunnan kotihoidon työntekijä kävi hänen luonaan kerran viikossa auttamassa peseytymisissä, ja kolmen kuukauden välein otettiin laboratoriokokeet (ns. turvakokeet) metotreksaatti-nivelreumalääkkeen takia.

Kotikäynnillä 5.8.2010 perushoitaja totesi 78-vuotiaalla P:llä matalahkon verenpaineen. P:n tytär pyysi uutta käyntiä, ja 9.8.2010 käynnillä P oli huonovointinen, vatsanpeitteet olivat pinkeät, ja vatsa ei ollut toiminut vähään aikaan. Perushoitaja tilasi ambulanssin viemään potilas M:n terveyskeskukseen. Vatsan natiiviröntgentutkimuksessa ei todettu vapaata ilmaa vatsaontelossa. Lääkäri totesi hiljaiset suoliäänet, mutta vatsa ei aristanut painelua. CRP oli oireisiin nähden yllättävän korkea (211 mg/l, normaaliarvo alle 10), joten P siirrettiin K:n keskussairaalaan.

Keskussairaalassa vatsan tietokonekuvauksessa näkyi paksunsuolen loppuosan (sigma) ja ohutsuolen muodostama ”paketti”, jonka yläpuolella suolet olivat laajentuneet viitaten suolitukokseen. Lisäksi epäiltiin aukkoa (fisteliä) sigman ja virtsarakon välillä. P:lle aloitettiin suonensisäinen antibioottihoito ja nesteytys, ja hänet siirrettiin osastolle. Potilas P alkoi oksennella 10.8.2010. Vatsa ei kuitenkaan aristanut, suoliääniä oli kuultavissa, ja röntgenkuvissa ei näkynyt vapaata ilmaa vatsaontelossa. Takapäivystäjää konsultoitiin ja päädyttiin jatkamaan aiempaa hoitolinjaa. Yöllä potilas P siirrettiin alhaisen verenpaineen (80/50 mmHg) takia tarkkailuosastolle, jossa arvot korjaantuivat lääkityksellä. P:n alavatsa aristi, mutta suoliääniä kuului, eikä tilanne viitannut vatsakalvontulehdukseen (peritoniittiin). Huonon virtsanerityksen takia P siirrettiin 11.8.2010 teho-osastolle, ja vatsaoireiden ilmaannuttua hänelle tehtiin illalla 11.8. päivystysleikkaus. Siinä todettiin puhjennut divertikkelipaise, joka oli aiheuttanut peritoniitin. Leikkauksessa suljettiin samalla virtsa-rakon aukko suoleen ja tehtiin paksunsuolen pääteavanne. Pahan tulehdustilanteen vuoksi ei katsottu olevan mahdollisuuksia suolisauman tekoon. P:n omaisille kerrottiin 12.8. potilaan huonosta kokonaistilanteesta, ja P menehtyi 13.8.2010.

Asian arviointi

Divertikuloosi

Valviran yleislääketieteen alan asiantuntija, erikoislääkäri Y viittaa lausunnossaan Therapia Fennica-oppikirjaan, jonka mukaan suoliston umpipussitauti eli divertikuloosi antaa oireita (ummetus ja vatsan huono toiminta) vain noin 10-20 %:lle potilaita. Sadasta divertikuloosia sairastavasta potilaasta 1-2:lle kehittyy äkillinen divertikuliitti. Tällöin esiintyy yleensä vasemmalla alavatsalla päiviä kestävää kipua ja lievää kuumetta. Umpipussin puhkea- minen aiheuttaa peritoniitin, johon sairastuneista noin 30 % menehtyy.

Divertikuliitti

Valviran gastroenterologisen kirurgian alan pysyvä asiantuntija, kirurgian dosentti G toteaa lausunnossaan, että paksusuolen divertikuliitti on periaatteessa aina suolen puhkeama, mutta läheskään aina se ei johda peritoniittiin. Puhjenneen umpipussin viereen tulee pieni märkäpesäke, mikä aiheuttaa paikallisia oireita, lähinnä vatsakipua. Tulehduspesäke suolen vieressä voi aiheuttaa kulkuesteen ja suolilaman, mikä ilmenee ummetuksena. Divertikuliittipaise voi alkuun pysyä päiviä rajoittuneena, aiheuttaen vain paikallisia oireita. Veren valkosolut ja CRP-arvo nousevat kuitenkin selvästi tulehduksen seurauksena. Viikon antibioottikuuri usein rauhoittaa oireet. Paise voi kuitenkin myös puhjeta vatsaonteloon aiheuttaen peritoniitin. Tässä vaiheessa ainoa hoito on leikkaus ja puhjenneen suoliosan poisto. Hyvin tuoreen puhkeaman ollessa kyseessä voidaan tehdä suora sauma ilman avannetta. Myöhemmin varmempi vaihtoehto on avanteen teko.

Divertikuliitti voi aiheuttaa myös ohimeneviä tulehduksia, jotka voivat parantua itsestään. Pitkittyessään tauti voi aiheuttaa suolten mutkien välissä tulehduskäytäviä, jotka tyypillisesti avautuvat virtsarakkoon. Tällainen tilanne syntyy usein vasta kuukausien kuluttua ensimmäisestä tulehduksesta. Joskus naisilla fisteliaukko voi syntyä myös suolen ja emättimen välille. Tyypillinen rakkofistelin oire on krooninen virtsatietulehdus, kun uloste ja suolikaasu pääsevät suoraan rakkoon. Ilma rakossa on tälle tilanteelle diagnostinen löydös. Rakkofisteli hoidetaan leikkauksella.

Dosentti G toteaa asiantuntijalausunnossaan, että potilas P:n sairastama krooninen divertikuliitti oli jo johtanut rakkofistelin syntyyn. Oletettavasti P:llä oli ollut kroonista ummetusta ja virtsatietulehduksia. P:n lääkityksiin kuuluivat nivelreuman ja myelooman vuoksi mm. kortisoni (prednisoloni) ja metotreksaatti, jotka molemmat lisäävät alttiutta tulehduksille. Etenkin kortisoni peittää tai vaimentaa märkäisen tulehduksen yleisoireita kuten kuumetta. Valvira yhtyy kuitenkin dosentti G:n käsitykseen, että näiden molempien lääkkeiden käyttö oli ollut perusteltua P:n hoidossa.

Kotikäynnit ja hoito terveyskeskuksessa

Valvira toteaa, että P:n hoitosuunnitelmassa oli kirjattu kotihoidon tavoitteiksi hygienian hoito ja lääkehoidossa avustaminen. Ulosteen ja virtsan pidätyskyvyttömyyden vuoksi P:tä autettiin pesuissa kerran viikossa. Valviran saamien selvitysten mukaan 5.8.2010 kotikäynnillä perushoitaja oli neuvonut P:tä tehostamaan ummetuksen lääkehoitoa, kuten myös oli tapahtunut. P kertoi oksentelusta, mutta hän ei osannut kertoa, miten usein tätä oli ollut. Valvira yhtyy asiantuntijansa, erikoislääkäri Y:n käsitykseen siitä, että perushoitajan kotikäynnillä 5.8.2010 toteamat väsymys ja vatsan toimimattomuus eivät yleensä tarvitse päivystysluonteista selvittämistä, eikä pelkkä alentunut verenpainekaan ilman kliinisiä oireita viittaa vakavaan tautiin. Kokonaistilanteen takia perushoitaja järjesti kuitenkin P:n 9.8. asianmukaisesti lääkärin päivystysvastaanotolle. Sieltä potilas lähetettiin keskus-sairaalaan, kun selvisi P:n korkea CRP-arvo. Valvira yhtyy asiantuntijansa, erikoislääkäri Y:n käsitykseen siitä, että M:n kotihoito ja terveyskeskus ovat toimineet asianmukaisesti P:n hoidossa.

Hoito keskussairaalassa

Valviran asiantuntijan, gastroenterologi-kirurgi G:n arvion mukaan P:llä oli keskus-sairaalaan tullessaan vain suolitukos, mutta ei suolen puhkeamaa, koska tietokone-kuvauksessa ei näkynyt ilmaa vapaassa vatsaontelossa. Kuvauksessa tunnistettiin tulehtunut suolipaketti pikkulantiossa sekä rakkofisteli. Normaalin hoitokäytännön mukaisesti potilaalle aloitettiin suonensisäinen antibioottilääkitys ja nestehoito.

Dosentti G toteaa, että valtaosa divertikuliiteista paranee antibioottihoidolla ilman, että tilanne johtaa peritoniittiin. Suolen puhkeaman jälkeen potilaalle kehittyi nopeasti verenmyrkytys kliinisine oireineen, ja potilas P leikattiin heti. Hän ei kuitenkaan enää pystynyt toipumaan.

Dosentti P:n mukaan eräs tärkeimmistä hoitotulokseen vaikuttaneista asioista on ollut potilaan huomattava ylipaino, mikä lisää leikkauskomplikaatioita kiireettömienkin leikkausten yhteydessä. P:n pituus oli 160 cm ja paino 120 kg (BMI 47). BMI-arvo yli 40 tarkoittaa sairaalloista lihavuutta. Valviran yleislääketieteen asiantuntijan, erikoislääkäri Y:n käsityksen mukaan P:n sairaus oli vähäoireinen, ja se paheni nopeasti loppuvaiheessa. Tyypilliset sairauden oireet ilmenivät liian myöhään, jotta niiden perusteella olisi päästy aikaisempaan diagnoosiin. Tilanteen vaikeuduttuakin hoito oli aktiivista, mutta potilasta ei kuitenkaan pystytty pelastamaan.

Valvira yhtyy molempien asiantuntijoidensa käsitykseen siitä, että potilas P:lle suoritetut tutkimukset ja hänelle annettu hoito K:n keskussairaalassa ovat olleet asianmukaisia.

Ratkaisu

Valviran käsityksen mukaan P:lle annetussa hoidossa M:n kunnan kotihoidossa ja terveyskeskuksessa elokuussa 2010 ei tapahtunut virheellisyyksiä eikä laiminlyöntejä. K:n keskussairaalaan tullessaan P:llä oli suolitukos, mutta ei vielä suolen puhkeamaa.

Valvira ei ole voinut todeta virheellisyyksiä tai laiminlyöntejä myöskään K:n keskussairaalan antamassa hoidossa. P sai divertikuliittiin asianmukaisesti antibioottihoidon ja nesteytyksen. Suolen puhjettua hänelle tehtiin viivyttelemättä asianmukainen leikkaus.

Valvira toteaa, että iäkäs P sairasti useita vaikeita pitkäaikaissairauksia, jotka sellaisenaan ja niihin käytettyjen välttämättömien lääkitysten kautta heikensivät hänen toipumismahdollisuuksiaan divertikuliitista ja peritoniitista.

 

Kirjoitus on julkaistu alunperin Nuori Lääkäri -lehdessä toukokuussa 2012.

 

 

 

 

 

Jaa tämä sivu