Takaisin edelliselle sivulle

Tukoksia aiheuttavien ilmakuplien esiintyminen verisuonistossa (ilmaembolian) sydänleikkauksessa – laiminlyönti vai komplikaatio?

Tukoksia aiheuttavien ilmakuplien esiintyminen verisuonistossa (ilmaembolian) sydänleikkauksessa – laiminlyönti vai komplikaatio?

6.3.2013 11:36

73-vuotias mies leikattiin yliopistosairaalassa aorttaläpän ahtauman aiheuttaman sydämen vajaatoiminnan takia, mutta hän kuoli leikkauksen aikana syntyneen aivoinfarktin seurauksena.

Tapahtumat    

Mies sairasti sepelvaltimotautia, jonka takia hänelle oli 21 vuotta aikaisemmin tehty sepelvaltimon pallolaajennus ja 20 vuotta aikaisemmin sepelvaltimoiden ohitusleikkaus. Pahentuneen rintakipuoireiston takia hänelle oli tehty kaksi vuotta aikaisemmin kahden sepelvaltimohaaran pallolaajennus. Hänellä oli säännöllinen lääkitys verenpainetaudin ja korkeiden veren rasva-arvojen takia. Mies oli terveyskeskuksen seurannassa aorttaläppävian takia. Kaksi vuotta aikaisemmin Doppler-tekniikalla mitattu paine-ero normaalisti supistelevan sydämen vasemman kammion ja aortan välillä oli 30 mmHg, viitaten läpän lievään ahtaumaan.

Potilas lähetettiin päivystystapauksena terveyskeskuksesta yliopistosairaalaan X sydämen vajaatoiminnan takia. Sydämen kaikututkimuksessa todettiin alentunut vasemman kammion supistelu ja kalkkinen aorttaläppä, joka aiheutti keskimääräisen 50 mmHg paine-eron sydämen vasemman kammion ja aortan välille. Katetrilla mitattu verenpaine-ero sydämen vasemman kammion ja aortan välillä oli 72 mmHg. Sepelvaltimoiden varjoainekuvauksessa todettiin, että edellisen pallolaajennuksen tulos oli vielä hyvä. Sekä kaikukuvauksen ja kajoavan mittauksen perusteella merkittävän läppäahtauman takia miehelle päätettiin tehdä sydänleikkaus, jossa ahtautunut läppä korvattaisiin läppäproteesilla.

Leikkauksessa sydän- ja rintaelinkirurgian erikoislääkärit A ja B paljastivat aortan ja sydämen oikean eteisen, joihin asetettiin kanyylit ja aloitettiin sydän-keuhkokoneella keinotekoinen verenkierto. Keuhkolaskimoa avattaessa se oli tyhjä, ja sen kautta imeytyi ilmaa, joka kulkeutui sydämeen. Aivojen hapetusta valvottiin INVOS ® -laitteella, ja ilman imeytyessä sydämeen todettiin aivojen happikyllästeisyyden lasku. Tätä hoidettiin happitarjontaa lisäämällä, sydän-keuhkokoneen kierrosnopeutta lisäämällä ja verenpainetta nostamalla, ja valvontalaitteen lukemat palasivat normaalitasolle muutamassa minuutissa. Leikkauksessa kalkkinen aorttaläppä korvattiin kudosläpällä. Sydän-keuhkokonetta jouduttiin käyttämään vielä toisen kerran, koska ensimmäisen käyttökerran jälkeen sydämen oma pumppausvoima oli riittämätön ylläpitämään verenkiertoa. Leikkauksen jälkeen mies oli hoidossa teho-osastolla, jossa verenkierron todettiin toipuvan hyvin. Mies ei kuitenkaan herännyt, ja neurologin konsultaatiossa seuraavana päivänä todettiin, että EEG viittasi oikean aivopuoliskon vaurioon.  Aivojen tietokonekerroskuvauksessa todettiin aivoinfarkteihin sopivia muutoksia. Miehen tajunnan taso vaihteli, mutta oli enimmäkseen vakavasti alentunut. Miehelle ilmaantui tehohoidon aikana keuhkokuume, johon hän sai antibioottihoitoa. Potilas kuoli yliopistosairaalassa X kolme viikkoa leikkauksen jälkeen.

Oikeuslääketieteellisen kuolemansyynselvityksen mukaan miehen peruskuolemansyy oli leikkauksen aikaiset ilmatulpat keuhkolaskimoissa. Välivaiheen kuolemansyy oli aivokudoksen yleinen hapenpuutevaurio ja oikean otsalohkon kuoliopesäke. Välitön kuolemansyy oli keuhkokuume. Muu kuolemaan myötävaikuttanut merkittävä tila oli proteesileikkauksella hoidettu aorttaläpän ahtauma.

Saaduista selvityksistä

Sydän- ja rintaelinkirurgian erikoislääkärit A ja B totesivat selvityksessään, että miehelle oli nopeasti tehtävä aorttaläppäleikkaus sydämen vajaatoiminnan takia. Leikkaus oli teknisesti vaativa, koska mies oli leikattu aikaisemmin, jonka takia hänen rintaontelossaan ja välikarsinassaan oli kiinnikkeitä.  Anestesian erikoislääkäri C totesi selvityksessään, että aikaisemman sydänleikkauksen aiheuttamien muutoksien takia miehen leikkaus eteni aluksi hitaasti. Leikkauksen aikana sydämeen imeytyi ilmaa, joka vaikutti aivojen hapettumiseen, mutta tilanne saatiin korjattua, ja läppäleikkaus suoritettiin normaaliin tapaan.

Asian arviointi

Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 3 §:n mukaan potilaalla on oikeus hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon. Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 15 §:n mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön ammattitoiminnan päämääränä on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen. Terveydenhuollon ammattihenkilön on ammattitoiminnassaan sovellettava yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja koulutuksensa mukaisesti, jota hänen on pyrittävä jatkuvasti täydentämään. Ammattitoiminnassaan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee tasapuolisesti ottaa huomioon ammattitoiminnasta potilaalle koituva hyöty ja sen mahdolliset haitat. Terveydenhuollon ammattihenkilön velvollisuudesta laatia ja säilyttää potilasasiakirjat sekä pitää salassa niihin sisältyvät tiedot on voimassa, mitä potilaan asemasta ja oikeuksista annetussa laissa säädetään.

Aorttaläpän ahtauman hoidosta

Aorttaläpän ahtauman vaikeusaste määritetään läpän virtausaukon pinta-alan ja virtausesteen aiheuttaman paine-eron avulla. Terveen aorttaläpän aukko on 3-4 cm2. Sen ahtautuessa on sydämen vasemman kammion nostettava pumppauspainettaan, jotta ahtautuneesta läppäaukosta virtaisi tarpeeksi verta elimistöön. Merkittävästi ahtautunut läppäaukko on pinta-alataan 1.0-1.2 cm2. Kun näin vakavasti ahtautunut läppä ahtautuu hiemankin lisää, seuraa merkittävä sydämen vasemman kammion paineen nousu. Läpän ahtautumisen edetessä tullaan vaiheeseen, jossa sydänlihas ei enää kykene nostamaan sydämen vasemman kammion painetta tarpeeksi korkealle. Tällöin elimistö ja keskushermosto saavat liian vähän verta, josta seuraa väsymystä, huimausta ja jopa tajunnan menetyksiä. Ahtaan läpän taakse syntyy korkea verenpaine, joka välittyy keuhkoihin, jotka eivät turvotuksen takia pysty hapettamaan verta tarpeeksi. Aorttaläpän ahtauma katsotaan vaikeaksi kun läppäaukon pinta-ala on alle 1 cm2 ja vasemman kammion ja aortan välinen keskimääräinen paine-ero yli 40 mmHg. Vaikeaa aorttaläpän ahtaumaa sairastava potilas voi olla oireeton eikä aorttaläpän ahtauman etenemistä voi ennustaa, joten potilasta on seurattava määräaikaisin välein. Aorttaläpän ahtauman käypä hoito on sydänleikkaus, jossa viallinen läppä korvataan proteesilla. Merkittävän läppäahtauman leikkaus on tehtävä silloin, kun potilaalle ilmaantuu sydänperäisiä oireita. Valvira totesi, että yliopistosairaalassa X miehen vakavan läppävian hoito sydämen vajaatoimintaa seuranneessa tilanteessa oli käyvän hoidon mukaista ja asianmukaista.

Sydänleikkauksen aikainen aivoinfarkti

Valviran anestesian ja tehohoidon pysyvä asiantuntija anestesiologian professori totesi lausunnossaan, että sydämen läppäleikkauksiin liittyy 4.8-8.8 % aivoinfarktin riski, joka on suuri verrattuna muihin sydän- ja verisuonileikkauksiin. (Selim M. Perioperative Stroke. NEJM 2007;356: 706-13). Altistavia tekijöitä ovat korkea ikä, verisuonten kalkkeumatauti ja alentunut vasemman kammion pumppausteho. Leikkauksen kesto ja nousevan aortan käsittely nostavat leikkauksen jälkeisen aivoinfarktin riskiä. Välittömästi leikkauksen jälkeen ilmaantuva aivoinfarkti viittaa siihen, että kyseessä on äkillinen aivoverisuonen tukos, jonka tavallisimmin aiheuttaa verivirrassa liikkuva verihyytymä. Sydänleikkauksessa kaasuveritulppa syntyy, kun ilma virtaa verisuonikanyylin kautta verisuoneen tilanteessa, jossa verisuonessa vallitseva paine on matalampi kuin ilman paine. Verivirran mukana liikkuvat ilmakuplat voivat tukkia verisuonen ja aiheuttaa aivoinfarktin. Tämä mekanismi on huomattavasti harvinaisempi kuin verihyytymän aiheuttama verisuonen tukos. Anestesiologian professori totesi lausunnossaan, että potilaan läppäleikkauksessa tapahtunut ilman pääsy verenkiertoon ei ollut ennakoitavissa, ja syntynyt komplikaatio hoidettiin parhaalla mahdollisella tavalla.

Valvira totesi, että yliopistosairaalassa X potilaan vakavan läppävian vaatiman leikkaushoidon aikana syntyi komplikaatio, johon myötävaikutti aikaisemman sydänleikkauksen aiheuttama jälkitila. Komplikaatiota ei voinut ennustaa, ja hoito sen ilmaantumisen jälkeen oli asianmukaista. Valvira toteaa, että sekä miehen leikkaus ja aikaisemmat sairaudet altistivat hänet leikkauksen ja nukutuksen aikaiselle aivoveritulpalle, mutta verisuonen tukkeutumisen mekanismi, ilmakupla oli harvinainen.

Johtopäätökset

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto ei ole voinut todeta, että miehen hoidossa yliopistosairaalassa X olisi tapahtunut virheellisyyksiä tai laiminlyöntejä.

 

Kirjoitus on julkaistu alunperin Nuori Lääkäri -lehdessä maaliskuussa 2013.

 

Jaa tämä sivu