Takaisin edelliselle sivulle

Terveyskeskuspäivystyksessä puutteita iäkkään henkilön tutkimisessa ja hoidon tarpeen arvioinnissa

Terveyskeskuspäivystyksessä puutteita iäkkään henkilön tutkimisessa ja hoidon tarpeen arvioinnissa

4.9.2014 10:22

1.9.2014

Dnro 283/06.02.03.00/2013

Omainen kanteli Valviralle sitä, että terveyskeskuspäivystyksen sairaanhoitaja tutki puutteellisesti 88-vuotiaan vanhuksen tilaa ja jätti ohjaamatta hänet lääkärin vastaanotolle. Päivystänyt lääkäri tyytyi kirjoittamaan sydänsairaalle potilaalle virtsan seulontakokeen perusteella antibioottikuurin virtsa- tieinfektioon, vaikka potilaalla ei ollut mitään virtsatieinfektion oireita. Potilas lähetettiin takaisin palvelutaloon, jossa hän menehtyi samana iltana keuhkopussintulehdukseen.

Tapahtumat

Palvelutalon asukas sairasti sepelvaltimotautia ja sydämen vajaatoimintaa. Hänellä oli todettu rinta- syöpä, johon hän oli saanut sädehoidon. Myöhemmin hänellä todettiin rintasyövän etäpesäkkeitä mm. luustossa, keuhkoissa ja keuhkopussissa. Syöpälääkitys tehosi hyvin siten, että vuoden kuluttua hoidosta, kuukautta ennen nyt kuvattuja tapahtumia, syöpätautien erikoislääkäri arvioi potilaan tilan hyväksi. Viisi päivää ennen päivystyspoliklinikkakäyntiä palvelutalon potilasasiakirjoissa oli merkintöjä asukkaan ajoittaisesta huonovointisuudesta ja vatsavaivoista. Tavallisesti asiallisella asukkaalla oli tapahtumapäivän aamuyöllä sekavuutta, hän oli hikinen ja hänen hengityksensä oli aiempaa tiheämpää. Vanhuksella epäiltiin olevan virtsatieinfektio, johon seulontakokeen tulos (ns. liuskakoe) viittasi. Potilas lähetettiin terveyskeskuspäivystykseen tyttärensä saattamana.

Suuren terveyskeskuksen päivystyspoliklinikalla lähihoitaja kirjasi potilasasiakirjoihin potilaan yöllisen sekavuuden ja pitkittyneen vatsakivun ja ohjasi potilaan sairaanhoitajan vastaanotolle. Tämä totesi potilaan kuumeettomaksi, bakteeri-infektioon viittaavan CRP-laboratoriokokeen tulos oli normaali, ja uusitun virtsan liuskatestin tulos viittasi virtsatieinfektioon. Päivystyksen jonotilanteen vuoksi sairaanhoitaja ei ohjannut potilasta lääkärin vastaanotolle, vaan potilas jäi odottamaan lääkärin laatimaa antibioottireseptiä. Odotus kesti kolme tuntia.

Lääkäri merkitsi potilasta tutkimatta diagnoosiksi akuutin virtsarakkotulehduksen ja määräsi hoidoksi antibioottikuurin. Potilas palasi iltapäivällä palvelutaloon. Myöhemmin illalla hoitaja totesi kierrollaan potilaan reagoimattomaksi, hän kutsui muuta henkilökuntaa elvyttämään potilasta ja samalla soitti hätäkeskukseen. Ambulanssin henkilökunta totesi potilaan menehtyneeksi. Oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen perusteella potilaan välittömäksi kuolemansyyksi määritettiin märkäinen keuhko- pussintulehdus ja peruskuolemansyyksi sepelvaltimotauti ja sydämen vajaatoiminta. Kuolemaan myötävaikuttaneina syinä olivat rintasyövän sädehoidon jälkeiset kiinnikkeet keuhkopussin lehtien välissä.

Asian arviointi

Hoito palvelutalossa

Omainen kanteli myös siitä, että vanhus oli tapahtumia edeltäneen viikon ajan ollut poikkeavan väsynyt palvelutalossa ilman, että sairaanhoitaja olisi tutkinut häntä. Valviran pyytämässä palvelutalon selvityksessä kerrottiin tehostetun palveluasumisen yksikön henkilöstömitoitus, joka oli STM:n ja Kuntaliiton laatusuosituksen mukainen. Potilasasiakirjoista selviää, että potilaalla oli ollut viikon ajan ennen kuolinpäivää huonovointisuuskohtauksia, jotka olivat liittyneet suolen toimintaan. Asiakirjoissa ei ole merkintää siitä, että potilaan virtsaamiseen olisi liittynyt mitään vaivaa tai ongelmaa. Potilas oli kuukautta ennen tapahtumia ollut laboratoriokokeissa, ja syöpätautien erikoislääkäri oli arvioinut kaiken olevan kunnossa. Näiden asioiden perusteella Valvira katsoo, että asukkaan huolenpito ja hoito palvelutalossa oli ollut asianmukaista, eikä pidä epäasianmukaisena sitä, ettei asukkaan oireiden perusteella ollut vielä ehditty konsultoida palvelutalon omaa lääkäriä.

Iäkkään henkilön yleistilan laskusta

Valvira toteaa, että iäkkään henkilön yleistilan laskuun voi olla monia syitä. Tavallisetkin infektiotaudit voivat vanhuksilla aiheuttaa epämääräisiä tuntemuksia, yleiskunnon laskua ja jopa sekavuutta. Tyypillisenä esimerkkinä tästä pidetään vanhuksen virtsatieinfektiota. Virtsatieinfektioista vuonna 2013 laaditun Käypä hoito-ohjeen mukaan lääkäri voi hoitaa täysi-ikäisen, alle 65-vuotiaan naisen tyypilliset virtsatieinfektion oireet näkemättä potilasta. Valvira katsoo kuitenkin, että iäkäs potilas pitää tutkia, koska hänen yleiskuntonsa laskun takana voi olla muitakin syitä kuten sydän- ja verenkiertoelinten sairauksia. Iäkkäältä henkilöltä on lisäksi usein vaikea saada luotettavaa virtsanäytettä, jolloin tarvitaan seulontakokeen lisäksi virtsan bakteerien viljelytutkimus, etenkin, jos potilaalla ei ole tyypillisiä virtsatieinfektion oireita kuten tihentynyttä virtsaamistarvetta ja kirvelyä. Valvira toteaa, ettei potilaalla ollut nyt selvitettävänä olleessa tapauksessa tyypillisiä virtsatieinfektion oireita.

Toiminta terveyskeskuspäivystyksessä

Lähihoitaja kertoi selvityksessään, että potilas tuli päivystykseen klo 12 tyttärensä kanssa, mukanaan palvelutalon asiakirjoja. Potilaan tytär kertoi potilaan sairaustiedot, mm. lievän yleistilan laskun ja jonkinlaisen sekavuuden. Lähihoitaja ohjasi potilaan sairaanhoitajan vastaanotolle. Sairaanhoitajan selvityksen mukaan potilaan tytär kertoi, että potilaalla oli palvelutalossa todettu virtsatieinfektio. Hoitaja mittasi potilaan lämmön, otti uuden virtsanäytteen ja teki pika-CRP-kokeen ohjeistuksen mukaisesti. Hän teki lääkärille reseptipyynnön, mutta päivystyksen ruuhka viivästytti reseptin saamista. Selvityksessään hoitaja kertoi, että vastaanotolla potilas ei ollut vaikuttanut sekavalta, voipuneelta tai kivuliaalta.

Päivystänyt lääkäri totesi selvityksessään potilaan virtsatieinfektioon sopivan laboratoriolöydöksen, normaalin pika-CRP-kokeen tuloksen ja potilaan kuumeettomuuden. Lääkärin käsityksen mukaan normaali tulehdusarvo (CRP) sulki pois esimerkiksi akuutit kirurgiset vatsaongelmat. Hänen mukaansa on tavanomainen käytäntö, että virtsatietulehdukseen voidaan kirjoittaa antibioottihoito tapaamatta potilasta.

Terveyskeskuspäivystyksen vastaava ylilääkäri arvioi selvityksessään, että potilaan virtsanäytteessä oli selkeä virtsatieinfektion kuva, eikä potilaan yleistilan ja tulehdusarvon perusteella ollut syytä epäillä munuaistason tulehdusta tai verenmyrkytystä. Ylilääkäri kuitenkin arvosteli sitä, että päivystyksen hoitajien merkinnät ja itse todetut havainnot potilaan yleistilasta puuttuvat sairauskertomuksesta kokonaan. Lisäksi hän arvosteli kolmen tunnin viivettä reseptin saamisessa, sillä sähköistä reseptiä ei olisi tarvinnut lainkaan odottaa. Ylilääkäri katsoi, että näin iäkkään potilaan kohdalla potilaan peruselintoiminnot ja potilaan kliininen tila olisi pitänyt merkitä erityisen huolellisesti potilasasiakirjoihin. Myös verenpaineen ja pulssin mittaus kuuluvat iäkkään henkilön hoidon tarpeen arvioon. Ylilääkäri pahoitteli reseptin saamiseen liittynyttä viivettä ja ylipäätään toiminnassa olleita puutteita, jotka hänen mukaansa ovat jo johtaneet prosessin kehittämistoimiin.

Valviran arvion mukaan potilaan tutkiminen päivystysvastaanotolla oli ollut riittämätöntä, ja tehdyt hoitoratkaisut eivät olleet loppuun asti harkittuja. Valvira totesi, että monisairaan vanhuksen alentunutta yleistilaa on selvitettävä ja tutkittava muutenkin kuin pelkän virtsan seulontakokeen ja pika-CRP:n avulla. Valvira katsoo, että sairaanhoitajan olisi pitänyt ohjata potilas lääkärin vastaanotolle mahdollisten sydän- ja verenkiertoelinten tai muiden elinten toiminnanhäiriöiden toteamiseksi. Lisäksi Valvira totesi, ettei potilaalla ollut tyypillisiä virtsatieinfektion oireita. Potilasasiakirjoista ei myöskään selviä, miten potilasta oli päivystysvastaanotolla tutkittu; ainakaan lääkäri ei häntä tutkinut. Potilaan haastattelusta ja tutkimisesta ei ole merkintöjä. Vaikka potilaalla ei ollut mitään virtsatieinfektion oireita, lääkäri merkitsi virtsatieinfektion syyksi yli viikon ajan oireilleen, monisairaan vanhuksen tilaan, tutkimatta mm. sydämen vajaatoimintaa sairastavaa potilasta tai kuuntelematta hänen keuhkojaan. Kuolemansyyn selvityksen perusteella potilaan välitön kuolemansyy oli ollut märkäinen keuhkopussin- tulehdus. Valviran käsityksen mukaan hoitotyön ja lääkärin toiminta päivystysvastaanotolla eivät olleet asianmukaisia.

Ratkaisu

Valviran käsityksen mukaan sellainen päivystyspisteiden käytäntö, jossa ensiarvion tekeminen potilaan hoidon tarpeesta ja sen kiireellisyydestä on kategorisesti annettu hoitajan tehtäväksi, voi vaarantaa potilasturvallisuutta. Valvira totesi, että iäkkään, monisairaan potilaan tutkiminen ja diagnoosin määrittäminen on haastavaa, eikä sairaanhoitajan koulutus ja osaaminen useinkaan riitä näiden potilaiden tutkimiseen, vaan potilaan pitää päästä lääkärin tutkittavaksi.

Valvira totesi, että potilaan hoito terveyskeskuspäivystyksessä ei ole ollut kaikilta osin asianmukaista. Valvira kiinnitti sairaanhoitajan huomiota iäkkään, pitempään oireilleen monisairaan potilaan ohjaamiseen päivystävän lääkärin vastaanotolle potilaan oireiden syyn selvittämiseksi. Lisäksi Valvira ilmaisi lääkärille käsityksensä siitä, että lääkärin on yleensä syytä selvittää iäkkään, monisairaan vanhuksen oireita ja tutkia hänet päivystysvastaanotolla hänen oireidensa syyn selvittämiseksi.

Valvira totesi kuitenkin, että potilaalla oli akuutin keuhkopussintulehduksen lisäksi useita pitkäaikaissairauksia. Valviran arvion mukaan jälkikäteen käytettävissä olevien tietojen pohjalta voi arvioida, että vaikka potilas olisi otettu sairaalahoitoon, on todennäköistä, ettei se olisi olennaisesti parantanut hänen sairauksiensa ennustetta.

Valvira saattoi päätöksensä terveyskeskuspäivystyksestä vastaavan ylilääkärin tietoon ja pyysi häntä antamaan neljän kuukauden kuluessa selvityksen siitä, mihin toimenpiteisiin terveyskeskuspäivys-tyksen toiminnassa on asian johdosta ryhdytty.

Lisätietoja: Ylilääkäri Sari Anttila, puh. 0295 209 409

Jaa tämä sivu