Takaisin edelliselle sivulle

Tahdistimen leikkaushaavan hoito terveyskeskuksessa ei onnistunut

Tahdistimen leikkaushaavan hoito terveyskeskuksessa ei onnistunut

1.3.2013 13:42

Omainen kanteli 68-vuotiaan miehen hoidosta terveyskeskuspäivystyksessä. Sydämen pysyvän tahdistimen vaihdon jälkeen avautunutta leikkaushaavaa ommeltiin toistuvasti terveyskeskuspäivystyksessä. Mies kuoli yleistyneeseen infektioon yliopistosairaalassa kuukausi ensimmäisen terveyskeskuskontaktin jälkeen.

Tapahtumat

Potilaalle oli neljä vuotta aikaisemmin asetettu ahtautuneen ja vuotavan aorttaläpän takia avosydänleikkauksessa mekaaninen läppäproteesi ja tehty sepelvaltimoiden ohitusleikkaus. Leikkauksen jälkeen sairaalassa ilmenneen sydämen sähköisen johtumishäiriön takia oli asetettu pysyvä tahdistin, jonka kontrollimittaukset tehtiin yliopistosairaalassa. Potilaalla oli läppäproteesileikkauksen jälkeen pysyvä veren hyytymistä estävä Marevan (var-fariini) – hoito.

Tahdistinmittauksessa elokuussa todettiin, että sydämen oikeata kammiota tahdistava elektrodi oli viallinen. Yliopistosairaalassa päädyttiin siihen, että elektrodijohdon tilalle asennettaisiin uusi johto ja samalla potilaan tahdis-tingeneraattori vaihdettaisiin. Toimenpide suoritettiin kuukautta myöhem-min, jolloin kardiologian erikoislääkäri poisti vasemmalla rintakehällä sijainneen tahdistimen ja katkaisi sydämeen kulkevat elektrodit. Miehelle asetettiin rintakehän oikean puolen laskimoita pitkin sydämeen tahdistinelektrodit ja rintakehän ihon alle uusi tahdistin. Hänet kotiutettiin seuraavana päivänä. Potilasasiakirjamerkinnän mukaan uuden tahdistimen leikkaushaava oli moitteeton.

Potilas hakeutui kahdeksan päivää myöhemmin terveyskeskuspäivystyk-seen tahdistinhaavan verenvuodon takia. Päivystävä terveyskeskuslääkäri A totesi haavan ompeleiden avautuneen, jonka takia hän puudutti haavan reunat ja sulki haavan ompeleilla. Miehellä oli aika neljän vuorokauden kuluttua tehtävään vanhan tahdistimen poiston jälkeisen haavan ompeleiden poistoon, johon yhteyteen lääkäri A pyysi myös ompelemansa haavan kontrollin.

Mies hakeutui kymmenen päivää myöhemmin tahdistimen haavan aukea-misen takia samaan terveyskeskuspäivystykseen. Päivystävä terveyskes-kuslääkäri B merkitsi potilasasiakirjoihin, että tahdistimen leikkaushaavan reunat eivät olleet kosketuksissa, vaikka haavan ompeleet olivat paikallaan. Haavasta vuoti verta. Hän puudutti haavan reunat, poisti vanhat ompeleet ja leikkasi haavan reunoista kudosta ja ompeli haavan kiinni. Potilas sai ohjeen, että jos haava aukeaisi uudestaan tai osoittaisi tulehduksen merkkejä, hän hakeutuisi takaisin. Haavan verenvuodon takia lääkäri antoi hoito-ohjeen, että mies pitäisi kahden vuorokauden tauon Marevan- lääkkeen annoksessa, jonka jälkeen hoito jatkuisi entisellä annoksella.

Mies tuli kaksi päivää myöhemmin terveyskeskuslääkärin lähetteellä alue-sairaalan ensiapupoliklinikalle, jossa päivystävä yleislääketieteen erikoislääkäri C totesi haavan olevan auki 1.5 cm matkalta ja punoittavien haavan reunojen olevan 1 cm erossa toisistaan, jonka takia hän ompeleilla saattoi haavan reunat yhteen. Lääkäri C määräsi ennaltaehkäisevänä antibiootti-lääkityksenä kefaleksiinia ohjeella 750 mg tabletti kahdesti vuorokaudessa ja antoi ohjeen haavan päivittäisestä huuhtelusta vesijohtovedellä ja sen suojaamista harsotaitoksella. Lääkäri otti miehen ompeleiden poistoon kymmenen päivää myöhemmin, jolloin hän totesi haavan olevan rauhalli-sen näköinen ja lopetti kontrollit.

Potilas hakeutui kolmen päivän kuluttua korkean kuumeen takia aluesairaalan ensiapupoliklinikalle. Tulehdusarvo CRP (C-reaktiivinen proteiini) oli lähes 300 mg/l (viitearvo alle 10 mg/l) ja veren valkosolujen määrä yli 20 x 10 E9/l (viitearvo 3.4-8.2 x 10 E9/l), ja mies lähetettiin yliopistosairaalaan.

Yliopistosairaalassa tahdistimen haavan todettiin punoittavan ja tulehduk-seen viittaavien veriarvojen olevan koholla, joten miehelle aloitettiin verivil-jelyiden ottamisen jälkeen suonensisäinen keftriaksonidi-antibioottihoito. Infektiolääkäri totesi, että todennäköisen tahdistintaskun infektion takia miehelle tulisi aikaisemman antibioottihoidon rinnalle lisätä vankomysiini. Tahdistimen haavasta purkautui märkää ja CRP-arvo oli noussut yli 300 mg/l. Sydämen kaikututkimuksessa todettiin sydämen sisäkalvon tulehduk-seksi sopivia muutoksia ja tehtiin sepelvaltimoiden varjoainekuvaus, jossa aikaisemman ohitusleikkauksen tulos todettiin hyväksi. Veriviljelyissä kasvoi Stafylococcus aureus-bakteeri ja yhteisymmärryksessä potilaan kanssa päädyttiin avosydänleikkaukseen, jossa todettiin sydämen sisäisiä bakteerikasvustoja ja aorttaläppäproteesi korvattiin uudella proteesilla. Tahdistin ja tahdistimen elektrodit ja vanhan tahdistimen elektrodit poistettiin, ja sydämen pinnalle asetettiin väliaikaiset tahdistinelektrodit. Potilaan toipuminen leikkauksen jälkeen sujui normaalisti, kunnes hänelle kaksi vuorokautta myöhemmin ilmaantui sydämen kammiovärinä, josta hänet elvytettiin.

Verenkiertoa tuettiin suonensisäisellä lääkityksellä ja aortansisäisellä pallopumpulla, mutta miehen terveydentila heikkeni. Pään tietokonekerroskuvauksessa todettiin aivojen hapenpuutteen aiheuttaman vaurioon sopivat löydökset. Huonon ennusteen takia ja potilaan lähiomaisen kanssa käydyn keskustelun jälkeen aktiivinen hoito lopetettiin, ja mies kuoli kahden vuorokauden kuluttua.

Oikeuslääketieteellisessä kuolemansyynselvityksessä miehen peruskuolemansyyksi todettiin Staphylococcus aureus-bakteerin aiheuttama yleistulehdus toimenpiteen jälkeen. Välivaiheen kuolemansyy oli sydäntu-lehdus, aortan keinoläpän ja tahdistinjohtojen tulehtuminen. Välitön kuole-mansyy oli aivojen yleinen hapenpuutevaurio. Muut kuolemaan myötävaikuttaneet merkittävät tilat olivat sydämen täydellinen johtumishäiriö, tahdistimen uudelleen asennus ja ohitusleikattu sepelvaltimotauti ja tuore sydäninfarkti. Kuoleman luokka oli lääketieteellinen hoito tai tutkimustoimenpide. Kuolema luokiteltiin hoitokuolemaksi, joka on käsitteenä neutraali eikä tarkoita, että hoidossa olisi menetelty epäasianmukaisesti.

Asian arviointi

Valvira totesi, että miehen uuden tahdistimen asetus ja vanhan tahdistimen poisto syyskuussa tehtiin perustellusti ja asianmukaisesti.

Sydämen tahdistimen asetuksen jälkeen tulehdus todetaan noin 0.5 -3 %:ssa potilaista. Noin kymmenesosa sydämen tahdistimen tulehduksista käsittää sekä tahdistintaskun että sydämen sisäkalvon, jolloin tauti on tahdistintaskun tulehdusta vakavampi ja kuolleisuus on tahdistinjärjestelmän poistosta ja antibioottihoidosta huolimatta on noin 20 %. Vierasesinetuleh-duksen hoidoksi suositellaan tahdistinjärjestelmän poiston ja antibioottihoi-don yhdistämistä, jolloin pyritään välttämään vierasesineen aiheuttamaa bakteerikylvöä vereen ja siten vähentämään kuolleisuutta jopa 2/3:lla. Uu-den tahdistimen asennusta siirretään, kunnes potilaan veressä ei enää to-deta bakteereja.

Bakteeritulehduksesta

Miehen kuolemaan johtanut bakteeritulehdus johtui Stafylococcus aureus-bakteerin koko kehoon levinneestä infektiosta. Bakteeri esiintyy iholla nor-maalisti ja voi kirurgisten toimenpiteiden yhteydessä, jolloin ihon mekaaninen suoja on läpäisty, levitä ihonalaisiin kudoksiin. Bakteeritulehdus, joka liittyy kehon vierasesineeseen, on hyvin hankala hoitaa sen takia, että verivirran kuljettamat antibioottilääkkeet eivät saavuta vierasesinettä, jonka pinnalla olevat bakteerit voivat uudestaan levitä kudoksiin sen jälkeen, kun lääke on ne kudoksista poistanut.

Kehoon asetetun vierasesineen avautunut leikkaushaava on merkki siitä, että parantuminen on komplisoitunut. Tavallisin komplikaatio on bakteeritulehdus, jonka takia haavan reunat eivät kasva toisiinsa kiinni. Erikoissai-raanhoidossa asetetun vierasesineen haavan avautuminen edellyttää, että perusterveydenhuolto viivytyksettä konsultoi erikoissairaanhoitoa. Miehen avautuneen vierasesineen leikkaushaavan sulkeminen ompeleilla ei ollut asianmukaista, sillä oli perusteet epäillä, että haavassa ja vierasesineessä oli tulehduksen aiheuttama bakteeri. Antibiootti suun kautta annosteltuna ei ollut riittävä hoito parantamaan tulehdusta, vaan lievensi sitä niin, että haavan reunat kasvoivat kiinni ja leikkausalue vaikutti olevan paranemas-sa. Bakteeritulehdus ihonalaisissa kudoksissa ei kuitenkaan ollut parantunut, vaan alkoi voimakkaana uudestaan ja levisi sydämeen ja verivirran mukana koko kehoon.


Lääkärien toiminnasta

Valvira totesi, että miehen hakeutuessa kahdeksan vuorokautta tahdistimen laitosta terveyskeskuksen päivystykseen, terveyskeskuslääkäri A:n olisi todettuaan leikkaushaavan olevan toisesta laidastaan auki, pitänyt konsultoida erikoissairaanhoitoa. Valvira totesi, että tahdistimen leikkaushaavan puudutus ja ompelu terveyskeskuksen päivystyksessä ei ollut asianmukaista.

Valvira totesi, että kun mies hakeutui toisen kerran terveyskeskuksen päivystykseen oikean solisluun alapuolella olevan tahdistinleikkaushaavan aukeamisen takia, terveyskeskuslääkäri B:n olisi pitänyt konsultoida tahdistimen asettanutta yliopistosairaalaa. Haavan reunojen leikkaaminen ja reunojen ompelu ei ollut asianmukaista. Lääkäri B oletti, että miehen Ma-revan -lääkitys oli osasyynä haavan verenvuotoon ja kehotti miestä pitä-mään kahden päivän tauon veren hyytymistä estävän lääkkeen syönnissä, jotta haavaan ei tulisi verenvuotoa. Valvira toteaa, että mekaaninen aorttaläppäproteesi muodostaa huomattavan veren hyytymisriskin ja altistaa po-tilaan veritulppien muodostumiselle ja, läppäproteesin juuttuessa verivirtaan, kuolemalle, joten veren hyytymistä estävän lääkityksen muuttaminen verenvuodon yhteydessä läppäproteesipotilaalla on syytä tehdä ainoastaan erikoissairaanhoidossa. Valvira totesi, että terveyskeskuslääkäri B:n toiminta ei ollut asianmukaista.

Valvira toteaa, että kun aluesairaalassa yleislääketieteen erikoislääkäri C totesi, että tahdistimen haavan reunojen ympärillä oli punoitusta ja haava oli auennut noin 1.5 cm pituudelta ja haavan reunojen välillä oli noin 1 cm leveä rako, hänen olisi pitänyt konsultoida yliopistosairaalaa eikä puhdistaa, ommella ja määrätä tablettimuotoista antibioottilääkitystä. Ihon alle leikkauksessa asetetun vierasesineen leikkaushaavan komplikaatioiden hoito kuuluu erikoissairaanhoitoon. Valvira totesi, että lääkäri C:n toiminta ei ollut asianmukaista.

Valvira totesi, että miehen hoito yliopistosairaalassa oli asianmukaista.

Ratkaisu    

Valvira kiinnitti terveyskeskuslääkäri A:n huomiota siihen, että ihon alle leikkauksessa asetetun sydämen tahdistimen leikkaushaavan komplikaati-oiden hoito kuuluu erikoissairaanhoitoon.

Valvira antoi huomautuksen terveyskeskuslääkäri B:lle siitä, että hänen olisi ihon alle leikkauksessa asetetun sydämen tahdistimen leikkaushaavan komplikaation takia pitänyt konsultoida yliopistosairaalaa eikä leikata ja ommella haavan reunoja eikä määrätä Marevan-lääkitykseen taukoa. Valvira toteaa, että veren hyytymistä estävän lääkityksen muuttaminen potilaalla, jolla on mekaaninen keinoläppä, on syytä tehdä ainoastaan erikoissairaanhoidossa.

Valvira kiinnitti yleislääketieteen erikoislääkäri C:n huomiota siihen, että ihonalaisen tahdistimen leikkaushaavan tulehdus olisi vaatinut välitöntä erikoissairaanhoidon konsultaatiota.

Kirjoitus on julkaistu alunperin Nuori Lääkäri -lehdessä helmikuussa 2013.

Jaa tämä sivu