Takaisin edelliselle sivulle

Sydäninfarktin tunnistamisessa selviä puutteita

Sydäninfarktin tunnistamisessa selviä puutteita

4.3.2010 08:15

4.3.2010

Valvirassa on viime aikoina ollut vireillä yllättävän monta sydäninfarktin diagnosointiin liittynyttä kantelua tai lausuntopyyntöä. Näissä on ollut yhteisenä tekijänä se, että rinta- tai ylävatsakipuisen potilaan tutkimuksissa ei ole joko lainkaan otettu huomioon sydäninfarktin mahdollisuutta tai sen poissulkeminen ei ole tapahtunut noudattamalla vakiintunutta tutkimus käytäntöä tai seuranta-aikoja. Ohessa on kuvaus yhdestä Valviran ratkaisemasta kanteluasiasta, jossa sydäninfarktin tunnistaminen epäonnistui.

Valvira sai kantelun noin 60-vuotiaan naisen hoidosta. Nainen lähetettiin ja hänet otettiin tutkimuksiin keskussairaalan kirurgian päivystysyksikköön kyseisen päivän ajan ylävatsalla tuntuneen ”korventavan” kivun vuoksi, joka oli työpaikalla äkillisesti koventunut. Nainen oli myös oksentanut. Lähetteen mukaan nainen oli ensin terveyskeskukseen hakeuduttuaan ollut tutkimushetkellä kylmänhikinen. Lähetteessä oli epäily mahahaavan puhkeamasta.

Poliklinikalla kipu tuntui naisen mukaan ”tasaisena korvennuksena” keskellä ylävatsaa. Päivystävä lääkäri ei todennut poikkeavaa vatsan tunnustelussa eikä keuhkojen tai sydämen kuuntelussa. Naisen käsien ja jalkaterien iho oli viileä.

Naista seurattiin aluksi poliklinikalla. Hänelle tehtiin rintakehän ja vatsan alueen röntgentutkimukset ja EKG-tutkimus sekä useita laboratoriokokeita, mutta ei sydänentsyymitutkimuksia. Hän sai kipu- ja haponeritystä vähentävää lääkettä, mikä jossain määrin lievitti kipuja. Seuranta poliklinikalla kesti noin seitsemän tuntia, minkä jälkeen päivystävä lääkäri siirsi naisen kirurgiselle osastolle seurantaan ja antoi ohjeeksi jatkaa kipujen hoitoa Oxanest opiodikipulääkkeellä. Nainen sai lääkettä ensimmäisen kerran poliklinikalla ennen osastolle siirtymistään noin kello yhdeksän illalla. Naisen ylävatsakipujen syy oli tuolloin edelleen avoin. Kaikkien tutkimusten tuloksissa oli normaalilöydös, eikä lääkärin arvioin mukaan EKG:kään viitannut sydäntapahtumaan. Nainen oli edelleen kivulias, joskin kipu oli lievittynyt kipulää-keannosten jälkeen. Hän heräsi noin kello kaksi yöllä ja sai tuolloin toisen Oxanest annoksen suonensisäisesti. Nainen löytyi kuolleena noin kello viisi.

Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa hänellä todettiin vasemman sepelvaltimon kiertävän haaran tukos, laaja noin yhden - kahden vuorokauden ikäinen infarktialue vasemman kammion takaseinässä ja sen keskellä sydänlihaksen repeämä, josta oli vuotanut noin 500 ml verta sydänpussiin.

Valviran sisätautien ja sydäntautien alan pysyvä asiantuntija totesi, että naisesta poliklinikalla otetussa EKG:ssä oli sydämen takaseinän infarktiin viittaava muutos, jota kirurgian erikoisalan sairaalalääkäri ei ollut tunnistanut. Valvira katsoi lisäksi, että potilaan sydäntapahtuman poissulkeminen oli jäänyt puutteelliseksi, koska päivystävä lääkäri ei ollut määrännyt sydänentsyymitutkimusta, vaikka hän oli määrännyt EKG:n juuri sydäntapahtuman poissulkemiseksi. Valviran käsityksen mukaan troponiinitesti olisi todennäköisesti ollut positiivinen ottaen huomioon ruumiinavauksen perusteella arvioitu infarktin syntymisajankohta. Lisäksi potilasasiakirjojen joukossa oli naisesta noin neljä vuotta aiemmin otettu EKG-tuloste, johon nähden naisen ajankohtainen EKG oli selvästi poikkeava, ja johon kiputilanteessa otettua EKG-tulostetta olisi pitänyt verrata. Lisäksi Valvira totesi, että kirurgian päivystäjänä toimineen lääkärin olisi pitänyt konsultoida sisätautien erikoisalan päivystäjää tai takapäivystäjää, mihin hänellä olisi ollut keskussairaalassa hyvä mahdollisuus.

Valvira katsoi, että päivystävä lääkäri oli toiminut selvästi virheellisesti jättäessään sydänentsyymitutkimuksen tekemättä, jättäessään vertaamatta käytettävissään olleita kahta EKG tulostetta toisiinsa ja jättäessään konsultoimatta sisätautien alan päivystäjää varsinkin, koska naisen taudinmääritys oli vielä avoin hänen siirtyessään osastohoitoon ja hän tarvitsi kipuihin opiaattikipulääkitystä.

Asiantuntijan arvion mukaan naisen paras hoito olisi todennäköisesti ollut välitön pallolaajennus, mutta hän piti varsin todennäköisenä, että sekään ei olisi pelastanut naisen henkeä, kun ottaa huomioon oireiden keston ja ruumiinavauksessa todetun repeämän laajuuden.

Valviran ratkaisu

Valvira totesi, että naisen hoito keskussairaalassa ei ollut asianmukaista. Kirurgian päivystävä lääkäri ei tunnistanut naisen EKG-tulosteessa sydänlihaksen äkillistä hapenpuutetta osoittavaa muutosta. Hän ei verrannut kyseistä EKG-tulosta naisen noin neljä vuotta vanhempaan EKG-tulosteeseen eikä hän määrännyt sydänentsyymitutkimuksia, jotka myös on aina tehtävä sydänlihasvauriota pois suljet-taessa. Lääkärillä olisi myös ollut mahdollisuus konsultoida sisätautien alan päivystäviä lääkäreitä, mutta hän ei tätä tehnyt.

Valvira antoi edellä olevan perusteella lääkärille huomautuksen hänen vastaisen toimintansa varalle siitä, että hänen pitää arvioida huolellisemmin potilaan EKG-löydöstä ja verrata pyytämäänsä EKG-tulostetta mahdollisiin aikaisempiin käytettävissä oleviin tulosteisiin. Lisäksi sydänlihaksen hapenpuutetta pois sulkiessaan lääkärin on määrättävä myös sydänentsyymitutkimukset ja keskussairaalassa toimiessaan konsultoitava tarvittaessa toisen erikoisalan asian-tuntijaa.

Valvira katsoi kuitenkin, että lääkärin tekemällä arviointivirheellä naisen ylävatsakivun syystä ei todennäköisesti ollut merkitystä naisen ennusteen kannalta, koska EKG-tulosteesta ei ole mahdollista ennustaa sydänlihaksen repeämisen vaaraa, vaikka potilaalla olisikin sydäninfarktin osoittava EKG-muutos. Valvira totesi, että potilasta, jonka sydänlihas repeää, ei juuri koskaan pystytä pelastamaan edes sydänkirurgisin toimenpitein, vaikka hän olisi sydänvalvonnassa tarkkailtavana.

Valvira lähetti päätöksensä tiedoksi myös kyseisen toimintayksikön vastaavalle johtajalle siinä tarkoituksessa, että hän kiinnittäisi henkilökunnan huomiota ylävatsakipuisen potilaan tutkimuksiin, infarktin poissulkemiseen ja EKG:n tulkintaan.

Jaa tämä sivu