Takaisin edelliselle sivulle

Sydäninfarktin liuotushoito toteutettiin komplikaatiosta huolimatta asianmukaisesti

Sydäninfarktin liuotushoito toteutettiin komplikaatiosta huolimatta asianmukaisesti

13.6.2017 10:31

Sydäninfarktipotilaan hoidossa ei ollut välitöntä mahdollisuutta sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen. Hoitomuodoksi valittiin liuotushoito. Liuotushoidon komplikaationa potilaalle aiheutui aivoverenvuoto, jonka seurauksena hän menehtyi. Omainen kanteli asiasta Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaosastolle (Valvira).

Tapahtumat

Potilas oli 65-vuotias mies, jolla oli perussairauksina verenpainetauti sekä aikuistyypin diabetes. Potilas soitti hätäkeskukseen klo 16.28 aamupäivällä alkaneen voimattomuuden tunteen, hengenahdistuksen ja vasempaan olkapäähän säteilleen rintakivun vuoksi. Ensihoidon saapuessa kohteeseen klo 16.44 potilaan kiputaso oli VAS-asteikolla 3-4/10. Sydänfilmissä (EKG) todettiin 2 mm ST -nousut V2 ja V3 -kytkennöissä sekä 1 mm ST –nousu V1 –kytkennässä. Lisäksi hänellä oli Q-aallot alaseinäkytkennöissä. Potilas sai asetyylisalisyylihappoa, nitrosuihketta sekä suonensisäisen nitraatti-infuusion, jolla kipu helpotti. Jatkotoimenpiteistä konsultoitiin keskussairaalan päivystävää lääkäriä, jonka päätöksellä potilaalle annettiin sydäninfarktin liuotushoito ensihoidon toimesta. Potilaan verenpaine oli hoitotoimenpiteiden alkaessa korkea (223/116), mistä se laski tasolle 185–189/90. Potilas tuotiin keskussairaalan päivystyspoliklinikalle, jossa hän sai toisen liuotusannostuksen puoli tuntia ensimmäisen annostuksen jälkeen. Koska ST –nousu ei lääkityksestä huolimatta korjaantunut, päivystävä lääkäri lähetti potilaan yliopistolliseen keskussairaalaan, jossa oli mahdollisuus päivystysluonteiselle sepelvaltimoiden varjoainekuvaukselle. Siirtokuljetuksen aikana potilaalle ilmaantui oikean puolen halvausoire. Yliopistollisessa keskussairaalassa tehdyssä tietokonekerroskuvauksessa todettiin laaja verenvuoto vasemmalla puolella syvissä aivoalueissa. Potilas leikattiin päivystysluonteisesti samana päivänä, mutta leikkauksesta huolimatta hänen tilansa huonontui ja hän menehtyi kaksi viikkoa myöhemmin.

Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa välittömäksi kuolemansyyksi määriteltiin pesäkekeuhkokuume, joka oli seurausta pitkittyneestä tajuttomuustilasta. Peruskuolemansyyksi kirjattiin liuotushoidon jälkeinen aivoverenvuoto ja muuksi kuolemaan myötävaikuttaneeksi merkittäväksi tilaksi lieväasteinen sepelvaltimotauti. Ruumiinavauksessa ei todettu merkittäviä sepelvaltimoahtaumia tai sydänlihasvaurioita.

Tapahtumien arviointi

Asian selvittämiseksi Valvira pyysi selvitykset potilaan hoitoon osallistuneilta terveydenhuollon ammattihenkilöiltä sekä asiantuntijalausunnon kardiologian alan pysyvältä asiantuntijaltaan. Valviralla oli käytössään potilasta koskevat potilasasiakirjat sekä kuolemansyyn selvittämisen asiakirjat.

Valvira totesi yleisesti sydäninfarktista ja liuotushoidosta, että sepelvaltimotaudin todennäköisyyttä lisääviä esitietoja ovat korkea ikä, miessukupuoli, sokeritauti, kohonnut verenpaine, tupakointi, sukuhistoria ja rasva-aineenvaihdunnan häiriö. Sydänlihaksen hapenpuute sepelvaltimon tukkeutuessa aiheuttaa tavallisimmin rintakipua ja hengenahdistusta. Kipu on yleensä luonteeltaan, sijainniltaan ja kestoltaan sellainen, että sen alkuperä voidaan melko luotettavasti luokitella. Sepelvaltimotautikohtauksessa kivun aikana rekisteröity EKG on harvoin normaali. EKG-käyrään ilmaantuu jo minuuttien kuluessa muutoksia, joista voidaan nähdä, onko kyseessä sydänlihaksen sairausprosessi. Troponiini on sydänlihaksessa esiintyvä valkuaisaine, joka sydänlihassolun vaurioituessa vapautuu verenkiertoon. Troponiinin mittaaminen verestä mahdollistaa myös sellaisten sydänlihasvaurioiden toteamisen, jotka eivät näy EKG-käyrässä, joko sydäninfarktin pienen koon tai sijainnin takia. Sekä oireet että EKG-muutokset voivat olla vaatimattomia, epätyypillisiä tai puuttua, jolloin diagnostiset keinot täydentävät toisiaan. Sydäninfarktia epäiltäessä perustutkimuksiin kuuluvat EKG-käyrän rekisteröinti ja troponiinin pitoisuuden mittaaminen verestä, joiden avulla potilaan vaara arvioidaan ja valitaan hoitolinja. Vaaran arviointi pohjautuu paitsi EKG-käyrässä todettuihin muutoksiin ja sydänlihasvauriota osoittavien merkkiaineiden määrityksiin myös oireisiin, esitietoihin ja lääkärin tutkimukseen. Suuren vaaran potilaille tulee aloittaa tehokas veren hyytymistä estävä lääkitys, ja heidät tulee ohjata mahdollisimman nopeasti varhaiseen sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen. Pienikin ST-vaiheen lasku EKG-käyrässä tai ohimenevä ST-vaiheen nousu viittaavat suureen vaaraan. Mitä korkeampi troponiinipitoisuus, sen suuremmassa vaarassa potilas on. Liuotushoito on ensisijainen hoitomuoto tilanteissa, joissa ei ole välitöntä mahdollisuutta sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen ja pallolaajennukseen. Liuotushoidon teho on parhaimmillaan pian suonen tukkeutumisen jälkeen ja heikkenee aikaviiveen kasvaessa. Yli 12 tunnin päästä kivun alkamisesta annetun liuotushoidon ei tiedetä hyödyttävän potilasta. Liuotushoidossa käytettävää Reteplaasia annetaan kaksi annosta 30 minuutin välein. Kallonsisäinen verenvuoto on liuotushoidon tunnettu ja vakava, mutta harvinainen komplikaatio, joka ilmaantuu 1-2 %:lle liuotushoitopotilaista.

Kardiologian asiantuntija totesi lausunnossaan, että potilaan ST-nousut täyttivät juuri ja juuri liuotushoidon kriteerit, ja nyt potilaalla todetut oireet voivat sinällään viitata uhkaavaan isoonkin etuseinävaurioon, ellei suonta avaavaan hoitoon ryhdytä pikaisesti. Asiantuntija totesi, että nyt kyseisenkaltaisissa tilanteissa, joissa ei ole mahdollisuutta välittömään sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen, on liuotushoito hoitosuositusten mukainen hoitomenetelmä. Asiantuntija totesi lisäksi, että potilasasiakirjamerkintöjen perusteella potilaan kivun tarkka kesto oli epäselvä, koska nyt käytettävissä olevien tietojen perusteella oireet alkoivat aamupäivällä, mutta varsinainen kipu ilmeisesti iltapäivällä. Asiantuntijan mukaan liuotushoidosta ei yleensä ole hyötyä, jos kipu on kestänyt yli 12 tuntia, mutta aikatekijää ei saa käyttää ainoana kriteerinä, vaan myös EKG:n Q-aaltojen kehittyminen ja potilaan kivuliaisuus vaikuttavat hoitoratkaisuun. Asiantuntija totesi edelleen, että kivun arviointi hankaloitti myös potilaan sairastamansa diabetes, joka saattoi peittää rintakipuoiretta. Asiantuntijan mukaan päivystävä lääkäri oli kuitenkin potilasasiakirjamerkintöjen perusteella asianmukaisesti huomioinut edellä esitetyt tekijät liuotushoitopäätöstä tehdessään, eikä aluksi koholla ollut verenpaine estänyt liuotushoitoa, koska verenpaine saatiin alennettua ennen liuotuksen aloittamista. Asiantuntijan mukaan liuotushoito oli siten perusteltu ja asianmukainen hoitoratkaisu. Myös potilaan siirto keskussairaalasta yliopistolliseen keskussairaalaan oli asiantuntijan mukaan asianmukainen päätös, koska liuotushoidon jälkeen EKG-muutokset säilyivät ennallaan, eikä keskussairaalassa ollut mahdollisuutta sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen. Asiantuntija totesi lisäksi, että jo liuotushoidon aikana potilaan sydänlihasmerkkiaineiden todettiin olleen selvästi koholla sopien sydäninfarktiin ja kuusi tuntia hätäpuhelun soittamisen jälkeen yliopistollisessa keskussairaalassa troponiini-I pitoisuus oli 65,1, eli noin 15 kertaa viitealueen yläpuolella, mikä viittasi uhkaavaan isoon sydänvaurioon. Merkkiainepitoisuus laski myöhemmissä näytteissä nopeasti, mikä asiantuntijan mukaan kertoo siitä, että ilmeisesti jossain vaiheessa tukossa ollut sepelvaltimosuoni oli liuotushoidon seurauksena nopeasti auennut. Valvira yhtyi asiantuntijansa lausunnossaan esittämiin näkemyksiin.

Ratkaisu

Valvira totesi asiantuntijansa lausuntoon viitaten, että potilaan hoitoratkaisut olivat haasteellisia sen vuoksi, ettei nyt kyseessä olleessa tilanteessa ollut välitöntä mahdollisuutta sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen. Valvira totesi, että potilasasiakirjamerkintöjen perusteella aamupäivällä alkanut kipu viittasi siihen, ettei 12 tunnin aikaikkuna ollut vielä liuotushoitoa aloitettaessa umpeutunut, vaikka viive oli pitkähkö. Valviran näkemyksen mukaan päätös liuotushoidon aloittamisesta perustui huolelliseen pohdintaan ja tutkimuslöydöksiin, ja oli nyt kyseessä olleessa tilanteessa sekä sillä hetkellä potilaan tilasta käytössä olleiden tietojen nojalla perusteltu hoitoratkaisu. Valviran näkemyksen mukaan nyt annetulla liuotushoidolla oli todennäköisesti saatu toivottu hoitovaste, koska tutkimusten perusteella potilaalla oli selkeät sydäninfarktiin viittaavat oireet, mutta ruumiinavauksessa ei ollut merkkejä sepelvaltimoiden ahtaumasta tai sydänlihasvauriosta. Valvira totesi, että aivoverenvuoto on harvinainen liuotushoidon komplikaatio, joka voi ilmetä asianmukaisesti annetusta hoidosta huolimatta, eikä se ole ennustettavissa tai estettävissä. Valvira totesi, että ilman liuotushoitoa on todennäköistä, ettei potilas olisi saanut nyt tapahtunutta aivoverenvuotoa. Koska potilaalla oli kuitenkin yliopistollisessa keskussairaalassakin viitteitä uhkaavasta isosta sydänlihasvauriosta, Valviran ei ole mahdollista arvioida, olisiko potilaan menehtyminen voitu välttää, vaikka liuotushoitoa ei olisi annettu. Valviran näkemyksen mukaan päätöstä potilaan liuotushoidosta ei tuolloin käytettävissä ollut tieto ja olosuhteet huomioiden voitu katsoa epäasianmukaiseksi.

Jaa tämä sivu