Takaisin edelliselle sivulle

Supistuksien seuranta oli puutteellista ja imukuppiauton aloittamisessa tapahtui viivettä

Supistuksien seuranta oli puutteellista ja imukuppiauton aloittamisessa tapahtui viivettä

8.6.2017 10:50

Synnytyskomplikaatioiden seurauksena lapsi kärsi vakavasta hapenpuutteesta (asfyksiasta), mikä johti lopulta hänen menehtymiseensä. Synnytyksen jälkeen äidillä todettiin kohdun repeämä (kohturuptuura). Äiti kanteli synnytyksen hoidosta Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastoon (Valvira).

Tapahtumat

Kantelija oli uudelleensynnyttäjä, jonka aikaisemmat raskauden ja synnytykset olivat sujuneet normaalisti. Nyt kyseessä olleen raskauden seuranta toteutui neuvolassa, ja raskauden kulku oli normaali. Lääkärikäynnillä aivan raskauden loppuvaiheessa sikiön kliininen painoarvio oli hieman yli 4000g, minkä vuoksi synnytystä lähdettiin käynnistämään samalla viikolla. Käynnistystä varten potilas sai emättimen kautta annettavan prostaglandiinin. Synnytys käynnistyi yhden annostuksen jälkeen. Synnytyksen edetessä äiti sai epiduraalipuudutuksen, mutta kipu oli siitä huolimatta korkea (VAS 8-10). Noin kaksi tuntia epiduraalipuudutuksen antamisesta synnytyksen edistämiseksi aloitettiin oksitosiini-infuusio. Noin tunnin kuluttua kohdun suu oli täysin auki. Sikiön sykekäyrää (KTG) seurattiin ulkoisesti. Puoli tuntia siitä, kun kohdunsuun todettiin olevan auki, sikiön sykekäyrään ilmestyi laskuja ja sykekäyrä katosi kymmenen minuutin kuluttua laskujen alkamisesta. Sikiön sydänäänet löydettiin kymmenen minuutin kuluttua ja niissä todettiin edelleen sykelaskuja, jolloin lääkäri soitettiin paikalle. KTG-muutosten vuoksi aktiivinen ponnistusvaihe aloitettiin vartti lääkärin saapumisen jälkeen. Viidentoista minuutin ponnistusyritysten jälkeen päätettiin tehdä imukuppiveto uudelleen ilmaantuneen sydänäänien hidastumisen vuoksi. Lapsi syntyi kymmenen minuutin kuluttua kuudennella imukuppivedolla. Hän oli eloton ja kärsi hapenpuutetilasta (asfyksiasta). Hänet intuboitiin ja siirrettiin hengityskoneessa jatkohoitoon vastasyntyneiden teho-osastolle, jossa hän menehtyi neljä vuorokautta myöhemmin.

Synnytyksen jälkeen äiti tuli huonovointiseksi, ja hänen verenkiertonsa (hemodynamiikka) oli epävakaa. Hänelle tehtiin synnytyksen jälkeen ultraääniohjauksessa kohdun kaavinta, jossa nähtiin vähäinen nestemäärä vatsaontelossa. Äidin heikon voinnin vuoksi hänet siirrettiin teho-osastolle, jossa tehdyssä viipalekuvauksessa todettiin vatsaontelon sisäinen verenvuoto. Laparotomiassa (vatsaontelon avausleikkauksessa) todettiin kohdun revenneen oikeasta sivusta, minkä vuoksi päädyttiin kohdun poistoon.

Lääketieteellisessä kuolemansyyn selvityksessä ja ruumiinavauksessa lapsen tärkeimmäksi kuolemansyyksi todettiin vaikea syntymäasfyksia sekä muiksi merkittäviksi kuolemansyiksi vaikea hypoksis-iskeeminen aivosairaus sekä kalvojänteen alainen päälakiverenvuoto. Lapsen kuolemaan vaikuttaneeksi äidin tärkeimmäksi taudiksi, vammaksi tai häiriöksi merkittiin kohturuptuuran (kohdun repeämän) vaikutus vastasyntyneeseen.

Tapauksen arviointi

Asian arvioimiseksi Valviralla oli käytössään äidin ja lapsen hoitoon osallistuneiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden antamat selvitykset sekä potilasasiakirjat. Valvira pyysi lisäksi asiantuntijalausunnon naistentautien ja synnytysten alan pysyvältä asiantuntijaltaan.  

Valvira totesi, että synnytys käynnistettiin raskauden loppuvaiheessa sikiön suurehkon koon (yli 4kg) vuoksi ja siksi, että äiti toivoi alatiesynnytystä. Valvira yhtyi asiantuntijansa lausunnossaan esittämään näkemykseen siitä, että synnytyksen käynnistämispäätös ja –menetelmä olivat asianmukaisia ja perusteltuja. Valvira totesi, että potilasasiakirjojen mukaan jo synnytyksen alkuvaiheessa supistuksia tuli 2-3 minuutin välein. Synnytyssalissa kohdun supistuksia kuvaava anturi ei kuitenkaan ollut käytössä, minkä vuoksi supistustiheyttä ei synnytyksen loppuvaiheessa (viimeisten tuntien aikana) ollut mahdollista arvioida. Valvira yhtyi asiantuntijansa näkemykseen siitä, että supistuksiin olisi ollut perusteltua kiinnittää huomiota ja seurata ulkoisen supistusanturin avulla etenkin, kun epiduraalipuudutuksesta huolimatta äiti oli erittäin kipeä (VAS 8-10) ja koska yleisen hoitokäytännön mukaan synnytyksen edistäminen oksitosiini-infuusiolla edellyttää supistuksien seurantaa. 

Valvira totesi, että supistuskäyrän puuttumisen vuoksi sikiön sydänkäyrää tai siinä olevia laskuja ei voitu nyt luotettavasti tulkita, koska niitä ei voida arvioida suhteessa supistuksiin. Valvira katsoi siten perustelluksi kiinnittää äitiä tuolloin hoitaneen kätilö A:n huomiota hänen vastaisen toimintansa varalle supistuskäyrän asianmukaiseen rekisteröintiin koko synnytyksen ajan. Valvira käsityksen mukaan äidin ollessa erittäin kivulias epiduraalipuudutuksesta huolimatta kätilö A:n olisi ollut lisäksi perusteltua konsultoida lääkäriä nyt tapahtunutta huomattavasti aiemmin. Valvira yhtyi asiantuntijansa esittämään näkemykseen siitä, että sikiön sykekäyrä oli aluksi hyväksyttävää, mutta alkoi sittemmin muuttua levottomaksi, eikä ollut lainkaan tulkittavissa kymmenen minuutin ajan jatkuen tämän jälkeenkin selvästi poikkeavana ja siinä oli useita niukkavaihteluisia sykelaskuja. Valvira totesi, että supistuskäyrän puuttumisen vuoksi sykelaskuja ei voida arvioida suhteessa supistuksiin. Valvira totesi lisäksi, että sikiön sykekäyrää seurattiin ulkoisen anturin avulla. Valvira käsityksen mukaan nyt kyseessä olevassa tapauksessa olisi ollut perusteltua seurata sikiön sydänääniä etenkin sydänäänikäyrän katoamisen jälkeen sikiön päähän asennettavan anturin avulla hyvinvoinnin varmistamiseksi.

Valvira totesi edelleen, että vaikka äidin kohdunsuu oli täysin auki noin tunnin kuluttua oksitosiini-infuusion antamisen jälkeen, tarjoutuva osa (sikiön pää) oli tuolloin vielä viistomitassa, minkä vuoksi aktiivista ponnistamista ei vielä tuolloin ollut mahdollista aloittaa. Potilasasiakirjoissa ei ollut merkintöjä tarjoutuvan osan tutkimisesta tämän jälkeen ennen lääkärien saapumista. Saadun soiton jälkeen lääkäri B:n ja lääkäri C:n tullessa paikalle tarjoutuva osa oli juuri spinatason (istuinkyhmyjen kohdalla oleva taso, jonka avulla määritellään tarjoutuvan osan korkeutta synnytyskanavassa) alapuolella, eikä vaikutelmaa tarjontavirheestä ollut, mistä johtuen ponnistuttaminen voitiin aloittaa. Koska äidillä oli aiempia normaalisti sujuneita alatiesynnytyksiä, eikä häntä ollut vielä aktiivisesti ponnistutettu, Valviran näkemyksen mukaan on ymmärrettävää, että synnytystä yritettiin ensin joillain aktiivisilla ponnistuksilla. Valvira kuitenkin totesi, että potilasasiakirjojen mukaan ennen imukuppiauttoon siirtymistä äitiä ponnistutettiin 15 minuuttia, mikä on Valviran käsityksen mukaan liian pitkä aika. Valviran käsityksen mukaan lääkärien olisi tullut aloittaa imukuppiveto nyt tapahtunutta aikaisemmin muutaman tuloksettoman ponnistuksen jälkeen. Valvira yhtyi asiantuntijansa näkemykseen siitä, että imukuppiveto oli sinänsä tehty asianmukaisesti. Valvira totesi lisäksi, että sikiön sydänäänet hävisivät ollen kateissa 10 minuuttia jatkuen tämän jälkeen 15 minuuttia poikkeavina ennen ponnistamisen aloittamista. Valviran näkemyksen mukaan sikiön sydänkäyrän katoamisesta ponnistuksen aloittamiseen kulunut lähes puoli tuntia oli liian pitkä aika, koska kohdunsuu oli kuitenkin jo täysin auki ja tarjoutuva osa spinatason alapuolella. Valviran käsityksen mukaan kätilö A:n olisi ollut asianmukaista alkaa ponnistuttamaan äitiä jo ennen lääkärien tuloa, mikä olisi osaltaan saattanut nopeuttaa synnytystä.

Asiantuntija totesi lausunnossaan lisäksi, että aiemmin leikkaamattoman kohdun repeäminen synnytyksen aikana on harvinaista tapahtuen yhdelle synnyttäjälle 17.000 synnytystä kohden, minkä vuoksi sen epäileminen ja diagnostiikka ovat haasteellisia. Riskitekijöinä tiedetään mm. sikiön makrosomia (poikkeavan suuri koko) ja takysystole.  Takysystole määritellään tilaksi, jossa supistuksia tulee >5/10min kahdessa perättäisessä 10 minuutin jaksossa ja sen tiedetään olevan mm. kohdun repeämisen ja sikiöasfyksian riskitekijä. Valvira totesi asiantuntijansa arvion mukaisesti, että potilasasiakirjamerkintöjen perusteella oli mahdotonta arvioida, missä vaiheessa kohdun repeäminen oli tapahtunut, mutta on mahdollista, että se oli yhteydessä sikiön hapenpuutteen nopeaan syvenemiseen. Valviran näkemyksen mukaan kohdun repeämistä synnytyksen aikana tuki myös se, että äidin vatsaontelosta löytyi lapsen kinaa. Asian arvioimista kuitenkin hankaloitti edelleen se, ettei Valviralla ollut käytössään äidin supistustiheyttä kuvaavaa käyrää synnytyksen viimeisten tuntien ajalta. Valvira totesi, että supistusten ollessa tiheitä synnytyksen alkuvaiheessa, synnytyksen vauhdittaminen oksitosiini-infuusiolla sekä imukuppivedon suorittaminen (6 vetoa/10 min) viittasivat siihen, että supistuksia oli tullut koko synnytyksen ajan tiheästi. Valvira totesi kuitenkin, että kohturuptuuran diagnosointi synnytyksen aikana on vaikeaa, eikä äidillä potilasasiakirjamerkintöjen mukaan ollut selviä viitteitä, esimerkiksi alavatsalla voimakasta, äkillistä yhteen paikkaan kohdistuvaa kipua, kohdun repeämisestä. Valviran näkemyksen mukaan sitä, ettei kohturuptuuraa osattu epäillä tai diagnosoida synnytyksen aikana, ei voitu pitää virheellisyytenä nyt kysymyksessä olleessa tapauksessa.

Valvira totesi lisäksi, että äidin voinnin heikettyä merkittävästi synnytyksen jälkeen hänelle tehtiin asianmukaisesti kohdun kaavinta ja ultraäänitutkimus vuotoepäilyn poissulkemiseksi. Valvira totesi, että kohturuptuuran haasteellinen diagnosointi sekä nyt vuotoepäilyn vuoksi suoritetut tutkimukset ja hoito huomioiden Valvira ei voinut todeta äidin synnytyksen jälkeisessä hoidossa virheellisyyttä tai laiminlyöntejä.

Lapsen tehohoidon osalta Valvira ei voinut todeta virheellisyyksiä tai laiminlyöntejä.

Ratkaisu

Valvira totesi, että synnytyksen hoito ei ollut kaikilta osin ollut asianmukaista. Valviran näkemyksen mukaan, mikäli synnytyksen aktiivinen ponnistusvaihe olisi aloitettu nyt tapahtunutta aikaisemmin silloin, kun sikiön sydänäänikäyrä muuttui poikkeavaksi, olisi mahdollisesti tapahtumien kulkuun voitu vaikuttaa.

Valvira kiinnitti kätilö A:n huomiota hänen vastaisen toimintansa varalle äidin supistuskäyrän asianmukaiseen rekisteröintiin. Lisäksi Valvira ilmaisi kätilö A:lle käsityksensä hänen vastaisen toimintansa varalle siitä, että sikiön vointiin tulisi etenkin sikiön sykekäyrän kadotessa kiinnittää nyt tapahtunutta tarkemmin huomiota sekä aloittaa sikiön hyvinvoinnin turvaamiseksi tarvittavat toimenpiteet, kuten nyt kyseessä olevassa tapauksessa ponnistuttaminen.

Valvira ilmaisee lääkäri B:lle ja lääkäri C:lle käsityksensä vastaisen varalle siitä, että päätös imukuppivetoon siirtymisestä ja vedon aloittaminen tulisi tehdä nyt tapahtunutta nopeammin etenkin silloin, kun sikiön sykekäyrä on selvästi poikkeava, eikä aktiivinen ponnistaminen tuota tulosta. 

Valvira ei kuitenkaan voinut todeta äidin synnytyksen jälkeisessä hoidossa eikä lapsen hoidossa virheellisyyksiä tai laiminlyöntejä. 

Jaa tämä sivu