Takaisin edelliselle sivulle

Sairaanhoitopiirin lastenpsykiatrian yksikössä epäasianmukainen tutkimus- ja hoitokäytäntö

Sairaanhoitopiirin lastenpsykiatrian yksikössä epäasianmukainen tutkimus- ja hoitokäytäntö

18.3.2011 12:13

Päätös 24.2.2011

Kantelusta ja sen johdosta tehdystä selvityksestä

Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirasto on käsitellyt terveydenhuollon ammattihenkilön tekemän kantelun, joka koskee sairaanhoitopiirin lastenpsykiatrian yksikössä kehitettyä hoitokäytäntöä, ”turvaistavaa hoitomallia”. Kantelussa esitetäänkriittisiä näkemyksiä kyseisen hoitomallin teoreettisesta perustasta ja hoitokäytännöistä. Kantelija kyseenalaistaa ”turvaistavan hoitomallin” eettisyyden, koska siitä on olemassa vain vähän tietoa, eikä malli ole käytössä missään muualla.

Kantelijan mukaan kyseisessä lastenpsykiatrian yksikössä lasten psyykkisiä ja neurologisia ongelmia ei diagnosoida, vaan oireet selitetään ”turvaistumisen” puutteella. Yksikössä omaksutun hoitokäytännön mukaisesti lapsia ei pitkienkään hoitojaksojen aikana tavata henkilökohtaisesti, vaan hoito tapahtuu pääasiassa vanhemman tai vanhempien kautta. Kantelijan näkemys on, että lastenpsykiatriset hoitojaksot voivat kyseisessä yksikössä kestää vuosia ilman, että lapsen voinnissa tapahtuu selvää muutosta parempaan. Kantelijan mukaan yksikönlastenpsykiatri-ylilääkäri on edellyttänyt kehittämänsä ”turvaistavan hoitomallin” käyttöä myös mm. koulun erityisluokassa, mutta koulun henkilökunta on tästä kieltäytynyt, koska heidän näkemyksensä mukaan ”turvaistava hoitomalli” on ristiriidassa heidän aikaisemmin omaksumansa tiedon, koulutuksen sekä käytännön kokemuksensa kanssa.

Valviralle asiassa annetun selvityksen mukaan lastenpsykiatrian ylilääkäri on kehittämänsä ”integritaatioteorian” pohjalta rakentanut ”turvaistavan hoitomallin”, jota on viety käytäntöön koko hänen johtamansa vastuuyksikön voimin. Vuosien kuluessa työyhteisö on sisäistänyt tämän hoitokäytännön ja toimii sen puitteissa. Lastenpsykiatrian yksikkö on myös kouluttanut yhteistyökumppaneitaan ”turvaistavan hoitomallin” soveltamiseen ja järjestänyt asian tiimoilta yhteistyöneuvotteluja. Kantelukirjoituksesta ja Valviran tekemästä selvityksestä ilmenee kuitenkin, että toistuvista yhteistyöneuvotteluista huolimatta lastenpsykiatrian yksikön ja sen yhteistyökumppaneitten kesken on ollut vaikeaa saavuttaa yhteistä näkemystä. Kyseisen sairaanhoitoalueen lasten mielenterveystyön yhteistyökumppanit ovat myös laajalti esittäneet huoltaan ja tyytymättömyyttään lastenpsykiatrian yksikön hoitokäytäntöihin. Selvityksen mukaan ”turvaistavaa hoitomallia” ei ole koskaan käytetty saman sairaanhoitoalueen nuorisopsykiatrian vastuualueella, eikä nuorisopsykiatrian yksikkö osallistu ”turvaistavan hoitomallin” kehittämiseen tai vaikuttavuuden arviointiin.

Kyseisessä lastenpsykiatrian yksikössä edellytetään, että sinne lähetteellä ohjattu lapsipotilas on ”valmiiksi tutkittu”, jolloin yksikkö voi aloittaa hoidon jo ensikäynnillä. Lastenpsykiatrian yksikön ylilääkärin näkemys on, että ”turvaistavan hoidon” myötä lapsen oireilu alkaa helpottaa usein jo ensimmäisten käyntien jälkeen, jolloin hänelle aiemmin asetettu, virallisen tautiluokituksen mukainen diagnoosi voi käydä tarpeettomaksi. Valviralle annetun selvityksen mukaan keskeisin elementti turvaistavassa hoidossa on vanhempien kanssa työskentely (”turvaistavan vanhemmuuden rakentaminen”), ja tarvittaessa lapselle järjestetään yksilöllistä terapiaa (n. 10%:lle hoidettavista) ja/tai lääkehoitoa. Osa lapsista käy lastenpsykiatrian yksikössä ”tukikäynneillä, joiden sisältö on suunniteltu lapsikohtaisesti turvaistavan viitekehyksen mukaisesti”. Yksikön ylilääkärin selvityksen mukaan lapsipotilaan tilannetta seurataan vanhemmilta, perheeltä ja muilta ”lähiaikuisilta” saatavan tiedon avulla, ja tarvittaessa lapselle järjestetään yksilöllisiä tutkimuksia. Tilannearviot ja jatkohoitosuunnitelmat laaditaan vanhempien ja yhteistyökumppaneiden kesken pidettävissä hoitoneuvotteluissa.

Valvira selvitti kyseisen lastenpsykiatrian yksikön hoitokäytännön asianmukaisuutta myös tutkimalla kymmenen eri lapsipotilaan saaman hoidon potilasasiakirjojen perusteella. Näistä potilaista kahden hoito oli jatkunut sittemmin nuorisopsykiatrian yksikössä.

Keskeisiä säädöksiä asiaa arvioitaessa

Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (jäljempänä potilaslain, 785/1992) 3 §:n mukaan potilaalla on oikeus laadultaan hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon.

Erikoissairaanhoitolain (1062/1989) 10 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa alueellaan erikoissairaanhoidon järjestämisestä yhtenäisin lääketieteellisin perustein.

Terveydenhuollon ammattihenkilöistä säädetyn lain (559/1994) 15 §:n mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön on ammattitoiminnassaan sovellettava yleisesti hyväksyttyjä ja kokemusperäisiä perusteltuja menettelytapoja koulutuksensa mukaisesti, jota hänen on pyrittävä jatkuvasti täydentämään. Ammattitoiminnassaan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee tasapuolisesti ottaa huomioon ammattitoiminnasta potilaalle koituva hyöty ja sen mahdolliset haitat. Mainitun lain 22 §:n mukaan laillistettu lääkäri päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta.

Potilaslain 5 §:n mukaan potilaalle on annettava selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista hänen hoitoonsa liittyvistä seikoista, joilla on merkitystä päätettäessä hänen hoitamisestaan. Selvitys on annettava siten, että potilas riittävästi ymmärtää sen sisällön. Potilaslain 7 §:ssä säädetään, että alaikäisen potilaan mielipide hoitotoimenpiteeseen on selvitettävä silloin, kun se on hänen ikäänsä ja kehitystasoonsa nähden mahdollista. Jos alaikäinen ikänsä ja kehitystasonsa perusteella kykenee päättämään hoidostaan, häntä on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. Jos alaikäinen ei kykene päättämään hoidostaan, häntä on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen huoltajansa tai muun laillisen edustajansa kanssa.

Valvira toteaa päätöksessään muun muassa seuraavaa:

”Turvaistavasta hoitomallista” ei ole tähän mennessä olemassa tieteellistä tutkimustietoa, eikä sitä voida pitää yleisesti hyväksyttynä hoitotapana. Ko. lastenpsykiatrian yksikössä laadituista potilasasiakirjamerkinnöistä ei käy ilmi, miten potilaita ja heidän vanhempiaan on informoitu ”turvaistavasta hoitomallista” ja mahdollisesti myös siitä, että kyseessä ei ole yleisesti hyväksytty hoitomenetelmä.

Ko. lastenpsykiatrian yksikössä ”turvaistavalle hoitomallille” luotu teoreettinen käsitteistö ei ole yleisessä käytössä. Vaikka ”turvaistavaan hoitoon” ja sen teoreettiseen viitekehykseen voidaan todeta sisältyvän elementtejä vakiintuneista ja yleisesti hyväksytyistä lastenpsykiatrisista hoitomenetelmistä (esimerkiksi ”vanhempien ohjaus ja neuvonta”, ”hoito vanhempien kautta”, verkostoyhteistyö, ”holding-terapia”, perusturvallisuus, kiintymyssuhdeteoria), kyseistä hoitomallia näytetään kuitenkin sovellettavan käytännössä varsin kaavamaisesti ja vaihtoehdottomasti, eikä käytettävissä olleisiin potilasasiakirjoihin ole kirjattu perusteluja ”turvaistavan hoitomallin” valinnalle potilaskohtaisissa hoitoratkaisuissa. Valviran arvioimissa potilastapauksissa lähetteen kysymyksenasettelusta ja lapsen iästä riippumatta lapsen ja perheen tilannetta on kategorisesti tulkittu ”turvaistavan hoitomallin” teoreettisesta perusolettamuksesta käsin, ja myös yksilödiagnostisesti kyseessä on poikkeuksetta katsottu olevan ”turvaistumiskehityksen ongelma”, joka on hoidettavissa ”turvaistavan hoitomallin” menetelmin. Riippumatta lähettävän tahon suorittamien tutkimusten sisällöstä, lapsipotilaita ei ole pääsääntöisesti henkilökohtaisesti tutkittu ko. lastenpsykiatrian yksikössä toteutetun hoidon alkaessa eikä sen aikana, eikä Valviran käytettävissä olleissa potilasasiakirjoissa ole merkintöjä myöskään potilaiden kehitysanamneesin systemaattisesta kartoittamisesta. Käytettävissä olleiden potilasasiakirjojen mukaan lääkäri on tavannut lapsipotilaan parhaimmillaankin vain hoitoneuvotteluissa, jos silloinkaan, eikä lapsi (iästään riippumatta) ole ollut läsnä esim. kouluneuvotteluissa, kun hänen koulunkäynnistään on keskusteltu. Valvira katsoo, ettei voida pitää asianmukaisena, että lasta säännönmukaisesti jätetään kuulematta omassa asiassaan.

”Turvaistavassa hoitomallissa” aikuisia ohjataan auttamaan lasta kosketuksen ja ”syliturvaistamisen” avulla. Tähän liittyen vanhempia neuvotaan välttämään lapsen sanallista ohjaamista (lapsen kehitystasoon ja ikään katsomatta). Valvira katsoo tämän poikkeavan yleisestä lastenpsykiatrisesta hoitokäytännöstä (ns. holding-terapia mukaan lukien), jossa kielellisellä vuorovaikutuksella on keskeinen merkitys, ja esimerkiksi hoidollisen kiinnipidon jälkeen lapsen kanssa käydään tapahtunutta ja siihen liittyviä tunteita ja kokemuksia myös keskustellen läpi.

Valvira katsoo, että suppeaan ei-tieteelliseen teoreettiseen näkemykseen pohjautuvaa ja ko. lastenpsykiatrian yksikössä kaavamaisesti toteutettua ”turvaistavaa hoitomallia” ei voida pitää asianmukaisena erikoissairaanhoidon toimintatapana. Valvira katsoo ”turvaistavan hoitomallin” sisältävän potilaiden tutkimisessa ja hoidossa perustavanlaatuisia puutteita, jotka voivat heikentää sekä hoidon tuloksellisuutta että potilasturvallisuutta. Ko. lastenpsykiatrian yksikössä ei ole huolehdittu asianmukaisen tutkimus- ja seurantajärjestelmän rakentamisesta hoidon vaikutusten, potilasturvallisuuden ja sovellettavuuden arvioimiseksi. Muualla tuntematon hoitomenetelmä on saanut kyseisessä lastenpsykiatrian yksikössä epäasianmukaisella tavalla hallitsevan aseman sen sijaan, että sitä asianmukaiseen seuranta- ja tutkimusohjelmaan liitettynä, kriittisesti arvioiden ja potilaskohtaisesti harkiten sovellettaisiin yhtenä menetelmänä muiden, vakiintuneiden ja yleisesti hyväksyttyjen hoitomuotojen ohessa.

Lisäksi Valvira totesi ko. lastenpsykiatrian yksikössä laadituissa potilasasiakirjamerkinnöissä merkittäviä puutteita, jotka osaksi johtuvat yksikön jo lähtökohtaisesti epäasianmukaisesta tutkimus- ja hoitokäytännöstä. Puutteita on esitietojen kirjaamisessa, potilaan ajankohtaisen tilan kuvauksessa ja diagnoosin määrittämisen sekä hoitopäätösten perusteiden ja hoitosuunnitelman kirjaamisessa.

Valviran selvityksen ollessa vielä kesken kyseisellä sairaanhoitoalueella oli käynnistetty suunnitelmallinen kehittämisprojekti, jonka tavoitteena on parantaa lasten mielenterveystyön ja lastenpsykiatrisen hoidon saatavuutta ja laatua sekä luoda toimiva alueellinen palveluketju, jossa toimintakäytännöt yhtenäistetään sairaanhoitopiirin käytäntöjen kanssa. Kehittämisen kohteeksi on otettu myös lastenpsykiatrian potilaskertomusmerkinnät.

Valviran toimenpiteet

Valvira antoi erikoissairaanhoitolain 52 §:n 1 momentin nojalla sairaanhoitopiirille määräyksen korjata kyseisen lastenpsykiatrian yksikön toiminnassa havaitut puutteet 31.12.2011 mennessä. Valvira tulee jatkossa yhteistyössä aluehallintoviraston kanssa edelleen seuraamaan ko. lastenpsykiatrian yksikön toimintaa.

Valvira otti erillisenä valvonta-asiana ratkaistavakseen ko. yksikön ylilääkärin ammatinharjoittamista koskevan asian.

Jaa tämä sivu