Takaisin edelliselle sivulle

Ratkaisulyhennelmä: Yksityissairaalassa tehty laihdutusleikkaus oli perusteltu

Ratkaisulyhennelmä: Yksityissairaalassa tehty laihdutusleikkaus oli perusteltu

16.9.2010 10:48

16.9.2010

Dnro 1769/05.01.03.09/2009

Ratkaisulyhennelmä

Valvira otti selvitettäväkseen eräässä yksityissairaalassa tehdyn laihdutus­leikkauksen asianmukaisuuden Helsingin Sanomissa julkaistun artikkelin johdosta. Artikkelin mukaan yksityislääkäri oli leikannut riskipotilaan, ja potilaan jälkihoidosta oli aiheutunut suuret kulut sairaanhoitopiirin kunnil­le. Sittemmin myös julkinen sairaala lähetti Valviralle pyynnön selvittää asiaa.

Potilaan hoito kuntayhtymän sairaalassa ennen leikkausta

Potilas oli käynyt ennen yksityissairaalaan menoa kuntayhtymän sairaalan sisätautipoliklinikalla liha­vuuden hoitoarviossa. Sairaalassa todettiin potilaan kärsivän sairaalloisesta liha­vuudesta. Lisäksi hänellä oli lihavuuteen liittyviä liitännäissairauksia. Potilas oli yrittänyt laihduttaa mm. lisäämällä liikuntaa sekä dieetti- ja lääke­hoidoilla, mutta laihdutusyritysten tulok­set olivat olleet huonoja.

Aikuisiän lihavuuden Käypä hoito -suosituksen mukaan lihavuuden leikka­ushoidon aiheet ovat seuraavat: ”painoindeksi yli 40 kg/m2 (tai yli 35 kg/m2, jos lisäksi laihduttamista edellyttävä sairaus), ikä 20-60 vuotta, asiallinen perushoito, erittäin niukkaenerginen ruokavalio ja lääkehoito eivät ole tuottaneet tulos­ta, potilaan arvioidaan kykenevän muuttamaan syömistottumuksiaan leik­kauksen edellyttämällä tavalla, ei kliinistä ahmimisoireyhtymää".

Valvira toteaa, että hoitosuositus on ohje, jonka sopivuudesta ja soveltamisesta kussakin yksittäistapauksessa päät­tää hoitava lääkäri kokemuksensa ja koulutuksensa perusteella.

Kuntayhtymän sairaalassa on laadittu Käypä hoito -suosituksen perusteella omat lihavuusleikkauksen kri­teerit, joiden mukaan potilaan on mm. läpikäytävä terveydenhuollon yksikön toteut­tama painonhallinnan ryhmähoito, jossa noudatetaan erittäin niukkaenergistä dieettiä.Kyseessä olevalle potilaalle tarjottiin mahdollisuutta osallistua ryhmään.

Laihdutusleikkaus on suuri leikkaus, johon liittyy merkittäviä riskejä, mm. saumakomplikaation mahdollisuus. Valviran käsityksen mukaan laihdutusleikkausta harkittaessa on aina yhdessä potilaan kanssa arvioitava leikkausaiheet ja vasta-aiheet.

Valvira katsoo, että kuntayhtymän sairaala on kriteeriensä mukaisesti tarjonnut kyseiselle potilaalle konservatiivista hoi­toa (painonhallintaryhmä) ennen leikkausta koskevan päätöksen tekemis­tä, eikä ratkaisua voida pitää virheellisenä.

Valviran asiassa käyttämä pysyvä asiantuntija toteaa lausunnossaan pitävänsä todennäköi­senä, että potilaalle olisi myös kunnallisessa terveydenhuollossa tehty laih­dutusleikkaus sen jälkeen, kun hän olisi yrittänyt laihduttaa ryhmässä.

Potilaan hoito yksityissairaalassa

Potilas hakeutui muutama päivä edellä mainitun poliklinikkakäynnin jälkeen yksityissairaalaan lihavuusleikkauksen arviointia var­ten. Yksityissairaalassa tehtyjen selvitysten ja tutkimusten perusteella katsottiin leikka­usaiheiden täyttyvän, ja potilaalle tehtiin mahalaukun kavennusleikkaus.

Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain15 §:n mukaan lääkärin on ammattitoiminnassaan sovellettava yleisesti hyväksyttyjä ja kokemus­peräisiä menettelytapoja koulutuksensa mukaisesti.

Potilaan painoindeksi oli noin 40 ja hänellä oli lihavuuteen liit­tyviä liitännäissairauksia. Kuntayhtymän sairaalan kri­teerien ja myös Käypä hoito -suosituksen sisältämien kriteerien mukaista erittäin niukkaenergistä ruokavaliohoitoa hänelle ei kuitenkaan yksityissairaalassa ollut yritetty. Valvira toteaa, että yleisistä suosituksista on kuitenkin mahdollista hoitavan lääkärin potilaskohtaisen arvion perusteella poiketa. Tällaisessa tapauksessa on potilasasiakirjoihin kirjattava huolella päätöksen perusteet.

Valvira toteaa käyttämänsä asiantuntijan lausuntoon viitaten, että ei ole olemassa selkeää näyttöä siitä, että hoito laihdutusryhmässä johtaisi muita konservatiivisia laihdutuskeinoja useammin sellaiseen painonhallintaan, jolla olisi merkitystä leikkausaiheen arvioinnille siten, että ryhmähoidon puuttumista voitaisiin pitää ehdottomana esteenä leikkaukseen ryhtymiselle. Valvira katsoo, ettei yksityissairaalassa käytettävissä olleiden tietojen perusteella tehtyä leikkauspäätöstä voida pitää virheellisenä. Potilasasiakir­jatietojen perusteella leikkaukselle ei ollut vasta-aiheita.

Potilas ei käytettävissä olevan selvityksen mukaan kertonut yksityissairaalassa, että häneltä olisi evätty leikkaus kuntayhtymän sairaalassa. Valvira katsoo, että lääkä­rin on yleensä voitava luottaa potilaalta saamaansa tietoon. Lihavuusleikkaukseen liittyy komplikaatioiden riski, minkä vuoksi julkisen ja yksityisen sairaanhoidon olisi Valviran käsityksen mukaan tehtävä erityisen tiivistä yhteistyötä lihavuusleikkausten toteuttamisessa ja mahdollisissa jat­kotoimissa. Lihavuusleikkauksen hoitoketju on suunniteltava ja toteuttava huolella. Valvira katsoo, että olisi ollut suotavaa, että yksityissairaalassa olisi pyydetty potilaan suostumusta saada käyttöön häntä koskevat kuntayhtymän sairaalan potilasasiakirjatiedot.

Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992, myöhemmin po­tilaslaki) 5 §:n mukaan potilaalle on annettava selvitys hänen terveydenti­lastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksis­ta sekä muista hänen hoitoonsa liittyvistä seikoista, joilla on merkitystä päätettäessä hänen hoitamisestaan. Laihdutusleikkauksen suorittamisai­kana voimassa olleen sosiaali- ja terveysministeriön potilasasiakirjojen laa­timisesta sekä niiden ja muun hoitoon liittyvän materiaalin säilyttämisestä annetun asetuksen (99/2001) hoidon loppulausuntoa koskevan 17 §:n 2 momentin mukaan loppulausuntoon on sisällytettävä annettua hoitoa koskevan tiivis­telmän lisäksi selkeät ja yksityiskohtaiset ohjeet potilaan seu­rannan ja jatkohoidon toteuttamiseksi.

Valviran saaman selvityksen mukaan laihdutusleikkaus tehtiin hyväksyttyä tekniikkaa noudattaen ja se onnistui teknisesti hyvin. Potilas sai ravit­semusta koskevat ohjeet sekä suullisesti että kirjallisesti. Hän sai myös ohjeen ottaa yhteyttä leikkauksen tehneeseen lääkäriin, jos toi­pumisaikana ilmenisi ongelmia. Potilas sai lääkärin puhelinnumeron, johon häntä kehotettiin soittamaan, jos ilmenee vatsaki­puja, kuumeilua tai ongelmia ravinnon nauttimisessa. Mahalaukun muovausleikkaukseen liittyy suuri komplikaatioriski, jonka vuoksi potilaalle annettavien jatkohoito-ohjeiden merkitys on erityisen suuri. Valvira katsoi käytettävissään olevien asiakirjojen perusteella, että potilaalle yksityissairaalassa annettu ohjeistus seurannasta oli toteutettu asianmukaisesti.

Potilaan jatkohoito kuntayhtymän sairaalassa

Potilas toipui leikkauksesta hyvin ja hänet kotiutettiin hyväkuntoisena. Kymmenen päivää laihdutusleikkauksen jälkeen potilaan vatsa kipey­tyi äkillisesti, ja hänelle kehittyi vatsakalvon tulehduksen oireet. Potilas ha­keutui kuntayhtymän sairaalan päivystykseen, jossa hänellä todettiin saumavuoto (ns. myöhäisvuoto), joka sijaitsi lähellä ruokatorven ja mahalaukun yhtymiskoh­taa primäärileikkauksessa tehdyssä saumassa. Tilanne oli hengenvaarallinen ja vaati nopeita toimenpiteitä. Saadun selvityksen mukaan potilas ei ottanut yhteyttä hänet leikanneeseen lääkäriin, vaan hän hakeutui suoraan kuntayhtymän sairaalaan.

Laihdutusleikkauksen saumavuodon hoitovaihtoehdot ovat avoleikkaus ja tähystysleikkaus. Asiassa omalta osaltaan selvityksen antanut lääkäri ilmaisi mielipiteenään, että korjausleikkaus olisi tullut tehdä tähystystoimenpiteenä. Kuntayhtymän sairaalassa potilaan leikkaus jouduttiin tekemään potilaan hengenvaarallisen tilan takia kiireisenä päivystysleikkauksena yöllä. Leikkaus suoritettiin avoleikkauksena. Asiakirjoissa ei ole merkintöjä mahdollisen tähystystoimenpidevaihtoehdon pohdinnasta. Valvira toteaa käyttämänsä asiantuntijan lausuntoon viitaten, että molemmat hoitovaihtoehdot (avoleikkaus ja tähystysleikkaus) ovat kokemuksen ja kirjallisuuden mukaan hyväksyttäviä. Valvira katsoo, ettei kuntayhtymän sairaalassa tehtyä leikkausta ja leikkaustapaa voida pitää olosuhdetiedot huomioon ottaen virheellisenä.

Ommeltu sauma ei kuitenkaan parantunut hyvin, ja potilas jouduttiin leikkaamaan uudestaan. Uusintaleikkauksista huolimatta osa potilaan ruokatorvesta jouduttiin poistamaan.

Ratkaisu

Valvira totesi, ettei potilaan hoidossa yksityissairaalassa ole tapahtunut virheellisyyksiä tai laiminlyöntejä. Valvira ei myöskään havainnut potilaan hoidossa kuntayhtymän sairaalassa virheellisyyksiä tai laiminlyöntejä.

Valvira ilmaisi kuitenkin komplikaation korjaustoimenpiteeseen liittyen käsityksensä, että päivystystoimenpitee­nä toteutettavaan leikkaukseen ryhtyvän kirurgin olisi ennen vaativaa avoleikkausta arvioitava huolellisesti, olisiko leikkauksessa mahdollista käyttää vaihtoehtoisia tähystysmenetelmiä. Leikkaustapaa koskeva arviointi ja ratkaisun perusteet on merkittävä asianmu­kaisesti potilasasiakirjoihin. Lisäksi olisi tullut mahdollisuuksien mukaan konsultoida kuntayhtymän sairaalan laihdutuskirurgeja ennen avoleikkauspäätöstä.

Valvira toteaa kuitenkin, ettei ole mahdollista arvioida, olisiko potilaan sairauden kulkuun voitu vaikuttaa siinäkään tapauksessa, että päivystysleikkaus olisi toteutettu tähystyskirurgisesti. Valviran käsityk­sen mukaan potilasta on kuitenkin pyritty hoitamaan sairaalassa parhaalla mahdollisel­la tavalla käytettävissä olevilla resursseilla, eikä kuntayhtymän sairaalassa tehtyä leikkausta ja leikkaustapaa voida pitää virheellisenä.

Lisätietoja.
Lakimies Kirsti Kotaniemi, puhelin (09) 7729 2105

Jaa tämä sivu