Takaisin edelliselle sivulle

Puutteellinen tutkimus antoi munasarjasyövälle aikaa levitä

Puutteellinen tutkimus antoi munasarjasyövälle aikaa levitä

30.9.2013 16:35

72-vuotias nainen kanteli Valviralle hoidostaan terveyskeskuksessa, jonne hän oli hakeutunut vatsakipujen ja laihtumisen takia. Hänen tilaansa pidettiin paksunsuolen tulehduksena, johon hän sai lääkekuurin. Kontrollia ei määrätty.

Lääkekuuri ei auttanut ja vaivat jatkuivat. Potilas joutui myöhemmin hakeutumaan terveyskeskuksen päivystyspoliklinikalle vatsakipujen ja kuumeen takia. Terveyskeskuslääkäri havaitsi gynekologisessa tutkimuksessa kasvaimeksi sopivan muutoksen ja lähetti potilaan keskussairaalaan, jossa todettiin levinnyt munasarjasyöpä, joka leikattiin.

Tapahtumat

Potilas sairasti verenpainetautia ja sepelvaltimotautia, joihin hänellä oli säännöllinen lääkitys. Hän kävi terveyskeskuksessa X lääkäri A vastaanotolla alaselkä- ja vatsakipujen takia. Kliinisen tutkimuksen lisäksi hänestä otettiin virtsanäyte. Lääkäri merkitsi potilasasiakirjoihin, että mikäli näytteen perusteella ei ollut syytä epäillä naisella olevan virtsatieperäisiä kipuja, hänelle olisi aiheellista harkita vatsan kaikukuvausta. Lääkäri ei tehnyt gynekologista tutkimusta. Virtsanäytteen tuloksesta tai sen aiheuttamista jatkotoimenpiteistä ei potilasasiakirjoissa ole mainintaa.

Potilas kävi 14 kuukauden kuluttua päivystyskäynnillä terveyskeskuksessa, jossa Lääketieteen opiskelija B totesi, että hänellä oli lämmönnousua (t.ax. 39 oC) ja CRP oli lähes 20 mg/l (viitearvo alle 10 mg/l). Vatsa oli alhaalta vasemmalta tunnustellen arka. B päätteli kyseessä voivan olla divertikuliitti, jonka antibioottihoidoksi hän määräsi metronidatsolia 400 mg ja kefaleksiinia 500 mg kolmesti vuorokaudessa ja kipulääkkeeksi metamitsolinatriumin ja pitofenonin yhdistelmävalmistetta. B ei tehnyt gynekologista tutkimusta.

Potilas oli kuukautta myöhemmin tuttavansa, yleislääketieteen erikoislääkärin tutkittavana, joka totesi vatsan tunnustelussa resistenssin ja laati kirjeen terveyskeskukseen. Hän merkitsi epäilevänsä vatsan alueen syöpää, keliakiaa tai kilpirauhasen ylitoimintaa. Terveyskeskuslääkäri C tutki potilaan ja merkitsi potilasasiakirjoihin, että potilas oli laihtunut 10 kg puolen vuoden aikana. Hän ei todennut vatsan tunnustelussa normaalista poikkeavaa. Lääkäri C päätteli potilaalla olevan suolistoperäinen sairaus eikä tehnyt gynekologista tutkimusta. Hän määräsi otettavaksi laboratoriokokeita ja keuhkoröntgenkuvan. C merkitsi tarkoituksenaan olevan lähettää potilas vatsan alueen ultraäänitutkimukseen tai suolen tähystykseen myöhemmin. Potilas ilmoitti kaksi päivää myöhemmin puhelimitse sairaanhoitajalle, että vatsakipua oli hyvin vähän ja kipulääke auttoi. Terveyskeskuslääkäri C ei todennut laboratoriotutkimuksissa tai röntgenkuvassa poikkeavaa, lukuun ottamatta lievästi koholla olevaa veren sokeripitoisuutta 6.5 mmol/l (viitearvo 3.5-5.6 mmol/l). Seuraavan kerran potilas tuli C:n vastaanotolle kaksi kuukautta myöhemmin, koska vatsavaiva oli uusinut, jolloin C laati lähetteen vatsan ultraäänitutkimukseen.

Potilas hakeutui kymmenen päivää myöhemmin terveyskeskuksen päivystysvastaanotolle vatsakipujen ja kuumeen takia. Terveyskeskuslääkäri D teki gynekologisen tutkimuksen ja lähetti potilaan laboratoriotutkimuksiin. Alavatsalla tuntemansa ympäristöään kiinteämmän kohdan ja kohonneen CRP arvon (yli 130 mg/l) takia D laati kiireellisen lähetteen keskussairaalan Y gynekologiselle poliklinikalle, jossa potilaalla todettiin lantion pohjalla 9 cm x 8 cm kokoinen kasvaimeksi sopiva muutos. Paksunsuolen tähystyksessä, todettiin peräsuolen limakalvossa aukko, jonka aiheutti suolen ulkopuolinen sairausprosessi. Leikkauksessa todettiin levinnyt munasarjan kasvain, joka oli kiinnittynyt peräsuoleen ja ahtautti ohutsuolta. Kasvain poistettiin ja potilaalle rakennettiin avanne suojaamaan ohutsuolta. Mikroskooppisessa tutkimuksessa todettiin kasvaimen olevan levinnyt munasarjasyöpä, johon aloitettiin hoito.

Saaduista selvityksistä

Terveyskeskuslääkäri A totesi selvityksessään, että hän toimi terveyskeskuksessa lääkärivuokrayhtiön välittämänä työntekijänä. Potilas kävi hänen vastaanotollaan alaselkä- ja vatsakipujen takia. A totesi, että esitiedot ja vastaanotolla tehty tutkimus ohjasivat häntä epäilemään, että naisella oli virtsatieongelma. A ei itse tulkinnut virtsanäytteen tutkimustulosta, koska hänen päivystysvuoronsa päättyi seuraavana päivänä. A oli potilasasiakirjoihin laatinut jatkosuunnitelman vatsan ultraäänitutkimuksesta siltä varalta, että virtsanäyte ei selittäisi naisen vaivoja.

Terveyskeskuksen johtava lääkäri totesi selityksessään, että terveyskeskuksessa on käytössä Effica-potilastietojärjestelmä, johon lääkärit perehdytetään. Tutkimusvastaukset tulevat automaattisesti tutkimuksen pyytäneen lääkärin sähköiseen postilaatikkoon, jota lääkäriä ohjeistetaan seuraamaan päivittäin. Lääkärin poissaolojen aikana vastaukset voi ohjata toisen lääkärin laatikkoon. Johtava lääkäri toteaa, että terveyskeskuksessa oli vuonna tapahtumien vuonna yli 40.000 lääkärissä käyntiä. Myös omalääkärien käynneistä suuri osa tapahtuu muulle kuin omalääkärille, joten suuri osa ohjelmoiduista tutkimuksista joutuu toisen lääkärin katsottavaksi. Tutkimus- ja hoitosuunnitelmien kontrollointi on vaikeata, ja lääkärien perehdytyksessä on siihen varauduttu.

Lääketieteen opiskelija B totesi selvityksessään, että potilas oli ollut terveyskeskuslääkärin tutkimuksessa alaselän ja vatsan kivun takia. Vastaanotollaan B totesi että, naisella oli lämmönnousua. Naisen vatsa oli alhaalta vasemmalta tunnustellen arka. B päätteli kyseessä olevan mahdollisesti diverikuliitin. Potilas sai antibioottihoidon ja kipulääkettä. B ei tehnyt gynekologista tutkimusta, koska hän ei todennut mitään tämän tyyppiseen sairauteen viittaavaa. Valvira varasi B:lle mahdollisuuden selityksen antamiseen. B ei antanut selitystä.

Lääkäri C totesi selvityksessään, että hän tutki potilaan vastaanotollaan. Hän mainitsi, että nainen oli aikaisemmin käynyt vastaanotolla vatsakipujen takia. C päätteli potilaalla olevan suolistoperäinen sairaus. Hän määräsi otettavaksi laboratoriokokeita ja keuhkoröntgenkuvan. C:n aikomuksena oli lähettää potilas vatsan alueen ultraäänitutkimukseen tai suolen tähystykseen. Potilas kuitenkin ilmoitti puhelimitse sairaanhoitajalle, että vatsakipua oli hyvin vähän ja kipulääke auttoi. Laboratoriotutkimuksissa tai röntgenkuvassa C ei todennut poikkeavaa. Seuraavan kerran kun potilas tuli C:n vastaanotolle C laati lähetteen vatsan ultraäänitutkimukseen. Valvira varasi C:lle mahdollisuuden selityksen antamiseen. C ei antanut selitystä..

Asian arviointi     

Valviran yleislääketieteen alan pysyvä asiantuntija totesi, että munasarjasyöpä aiheuttaa oireita vasta levinneisyyden kautta tai kun se muodostaa suuren nesteontelon (cystan). Varhaisdiagnoosi syntyy lähinnä gynekologisen ultraäänitutkimuksen yhteydessä. Lääketieteen opiskelija B ei järjestänyt naiselle paksunsuolen tähystystä divertikuliittidiagnoosin varmistamiseksi. Valvira yhtyi asiantuntijansa käsitykseen, että koska jonotusaika paksunsuolen tähystykseen on muutamia kuukausia, ei B:n toiminnalla ollut merkitystä potilaan syövän levinneisyyden kannalta. Lääkäri C ei toistuvassa vatsan tunnustelussa pystynyt toteamaan ympäristöään kiinteämpää kohtaa. Jos C olisi vatsan tai synnytyselinten tutkimuksessa todennut kasvaimeen sopivan muutoksen, olisi potilaan hoitoon pääsy nopeutunut yhdellä tai kahdella kuukaudella. Valvira yhtyi asiantuntijansa arvioon, että viiveen vaikutusta lopputulokseen on vaikea arvioida.

Valviran naistentautien ja synnytyksen alan pysyvä asiantuntija totesi, että potilasta ei tutkittu asianmukaisesti terveyskeskuksessa. Epäasiallinen toiminta vaikutti todennäköisesti munasarjasyövän laajaan levinneisyyteen ja leikkauslaajuuteen, josta merkkinä asiantuntija mainitsee suoliavanteen. Asianmukaisella toiminnalla munasarjasyöpä olisi todennäköisesti löydetty merkittävästi aiemmin. Solunsalpaajahoitoa ei todennäköisesti olisi voitu kuitenkaan välttää toisin toimimallakaan. Valvira yhtyi naistentautien ja synnytyksen dosentin näkemykseen että, naiselle olisi tullut suorittaa gynekologinen tutkimus ja vatsaontelon kaikukuvaus jo lääkäri A:n vastaanoton jälkitutkimuksena. Potilas oli laihtunut, ja hänellä oli ollut vatsa- selkäkipuja jo yli vuoden ajan ennen hakeutumistaan vastaanotolle. Vatsan ultraäänitutkimukseen päädyttiin vasta puolitoista vuotta lääkäri A:n tutkimuksen jälkeen. Valvira toteaa, että viive johtui viivästyneestä kliinisestä tutkimuksesta. Viiveen aikana munasarjasyöpä voi edetä.

Koska lääkäri A toimi terveyskeskuksessa väliaikaisena päivystäjänä, olisi potilaan laboratoriotulos pitänyt toimittaa terveyskeskuslääkärille, joka olisi määrännyt potilasasiakirjamerkintöjen perusteella asianmukaiset jatkotutkimukset.

Valvira toteaa, että lääketieteen opiskelija B ei määrännyt potilaalle jatkotutkimuksia divertikuliittiepäilynsä takia vaikka naisen esitiedoissa ei ollut tästä taudista mainintaa. Valvira yhtyi yleislääketieteen alan pysyvän asiantuntijansa lausuntoon, että lääkäri C ei huomioinut, että naisen huomattava painonlasku ja hänen tuttavansa yleislääketieteen erikoislääkärin kirjeessä todetut seikat viittasivat pikaisten tutkimusten tarpeeseen.

Ratkaisu        

Valvira kiinnitti terveyskeskuksen johtavan lääkärin huomiota siihen, että terveyskeskuksessa väliaikaisesti toimivan lääkärin määräämien tutkimusten tulokset on tarkistettava, ja niiden perusteella on suoritettava asianmukaiset jatkotutkimukset ja toimenpiteet.

Valvira kiinnitti lääketieteen opiskelija B:n huomiota siihen, että hoidettaessa sairautta, jota ei aikaisemmin ole potilaalla todettu, on hänelle tehtävä tutkimukset, jotka ovat sairauden diagnoosin ja erotusdiagnoosin kannalta tarpeelliset.

Valvira kiinnitti edellä todetun perusteella lääkäri C:n huomiota siihen, että potilaan antamien ja lääkärin kirjallisesti esittämien esitietojen perusteella on potilaalle tehtävä tutkimukset, jotka huomattava laihtuminen ja vatsan tunnustelussa epäilty vatsaontelon kasvain edellyttävät.

 

Kirjoitus on julkaistu alunperin Nuori Lääkäri -lehdessä syyskuussa 2013.

Jaa tämä sivu