Takaisin edelliselle sivulle

Potilas jätettiin epäasianmukaisesti tutkimatta humalatilan vuoksi

Potilas jätettiin epäasianmukaisesti tutkimatta humalatilan vuoksi

13.6.2017 11:14

Ensihoito toimitti humalaisen miehen terveyskeskuksen vuodeosastolle, jossa hän menehtyi yöllä. Miehen poika katsoi, että ensihoito ja terveyskeskuksen hoitohenkilökunta olivat menetelleet virheellisesti hänen isänsä hoidossa. Poika kanteli asiasta Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle.

Tapahtumat

Potilaalla oli pitkään jatkunutta alkoholin liikakäyttöä. Hän oli ollut terveyskeskuksen vuodeosastolla useita kertoja liiallisen alkoholinkäytön, vatsakipujen sekä jalkojen kantamattomuuden vuoksi. Hänellä oli ollut myös mm. huimausta ja kaatumisia. Sokeriarvot olivat toistuvasti olleet koholla. Potilasasiakirjoissa oli erikoismaininta sokerien seuraamisesta todennäköisen kedoasidoosiriskin vuoksi. Potilaalla oli lisäksi ollut oksentelua ja vatsakipua kuolemaa edeltävien viikkojen aikana.  

Kuolemaa edeltäneenä iltana potilas hälytti ambulanssin kotiinsa. Ensihoitokertomuksen mukaan potilas makasi vuoteellaan heikossa kunnossa. Hän oli holtittomassa humalassa ja kertoi juoneensa pullollisen viinaa, muttei pystynyt puhaltamaan. Ensihoitajat konsultoivat ensihoidon kenttäjohtajaa, jonka antaman ohjeistuksen perusteella potilas kuljetettiin vahvan humalatilansa ja kotona pärjäämättömyyden vuoksi terveyskeskukseen. Kenttäjohtajan mukaan kyseessä oli ns. vakioasiakas, jonka kohdalla sovellettiin yleisesti kyseistä toimintamallia. Ensihoitokertomuksessa ei ollut merkintöjä tehdyistä tutkimuksista.

Potilasasiakirjojen mukaan potilaalle ei tehty tutkimuksia myöskään terveyskeskuksen vuodeosastolla, vaikka potilas oksensi noin tunti osastolle saapumisensa jälkeen ja valitti huonoa oloa. Hän löytyi sängystään menehtyneenä kolme tuntia osastolle saapumisensa jälkeen. Oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvityksessä välittömäksi kuolemansyyksi kirjattiin vaikea-asteista ketoasidoosia eli kudoshappoisuustilaa (happomyrkytys). Peruskuolemansyynä pidettiin alkoholin pitkään jatkunutta liikakäyttöä, johon liittyi mm. krooninen haimatulehdus ja sokeritauti.

Asian arviointi

Asian arvioimiseksi Valvira pyysi selvitykset potilaan hoitoon osallistuneilta terveydenhuollon ammattihenkilöiltä. Valviralla oli käytössään myös potilasta koskevat potilasasiakirjat.

Päätöksessään Valvira totesi yleisesti, että ketoasidoosi on yleensä diabeteksen akuutti ja vakava komplikaatio, joka on seurausta insuliinin puutoksesta. Runsas alkoholinkäyttö voi aiheuttaa myös ei-diabeetikoille ketoasidoosin huonon ravinnon ja paaston seurauksena. Ketoasidoosin oireita ovat muun muassa pahoinvointi, oksentelu, vatsakivut, jano, väsymys, sekavuus, tajunnan häiriöt, lihassäryt, asetonin hajuinen hengitys sekä nopea, huokuva hengitys.

Valvira totesi, että ketoasidoosi on vakava sairaus, mutta asianmukaisella hoidolla potilaan menehtyminen olisi mahdollisesti voitu välttää. Valvira piti erityisen vakavana sitä, että potilaalla oli aiempien potilasasiakirjamerkintöjen perusteella kohonneiden verensokeriarvojen sekä runsaan alkoholinkäytön vuoksi tiedossa ollut kohonnut riski sairastua ketoasidoosiin. Se, että potilas oli toistuvasti tuotu humalatilan vuoksi terveyskeskuksen päivystykseen lyhyen aikavälin sisällä, ei Valviran näkemyksen mukaan ollut peruste jättää häntä asianmukaisesti tutkimatta. Valvira katsoi päinvastoin, että potilaan perussairaudet, yleiskunto ja kertaalleen todettu ketoasidoosin riski huomioiden hänen hoitoonsa päivystyksellisissä tilanteissa olisi tullut kiinnittää erityistä huomiota.

Valvira katsoi siten, etteivät ensihoitajat ja terveyskeskuksen hoitohenkilökunta olleet menetelleet asianmukaisesti jättäessään potilaan tutkimatta. Valviran näkemyksen mukaan epäonnistunut puhalluskoe ei ollut riittävä ensihoidon tutkimus. Valvira kuitenkin totesi ensihoitajien toimineen siltä osin asianmukaisesti, että he konsultoivat ensihoidon kenttäjohtajaa ja saamansa ohjeistuksen mukaisesti kuljettivat potilaan terveyskeskuksen vuodeosastolle.

Sen sijaan Valvira piti erityisen vakavana sitä, etteivät terveyskeskuksen vuodeosastolla työvuorossa olleet terveydenhuollon ammattihenkilöt suorittaneet minkäänlaisia tutkimuksia potilaalle tämän vuodeosastolla olon aikana, vaan olettivat potilaan huonovointisuuden johtuneen pelkästään humalatilasta. Valvira totesi lisäksi, että terveyskeskuksen hoitohenkilökunnan olisi tullut olla yhteydessä päivystävään lääkäriin, joka olisi voinut antaa ohjeistusta potilaan terveydentilan seurannasta ja määrätä mahdollisia tutkimuksia.

Ratkaisu

Valvira totesi, etteivät potilaan kuolemaa edeltäneet tutkimus- ja hoitotoimenpiteet olleet asianmukaisia eivätkä riittäviä. Valvira kiinnitti ensihoitajien huomiota heidän vastaisen toimintansa varalle päihtyneen potilaan asianmukaiseen tutkimiseen. Valvira antoi terveyskeskuksen vuodeosastolla työvuorossa olleille terveydenhuollon ammattihenkilöille huomautuksen heidän vastaisen toimintansa varalle päihtyneen potilaan asianmukaisesta tutkimisesta.

Jaa tämä sivu