Takaisin edelliselle sivulle

Potilas ei ennen kuolemaansa saanut tietää sydäntutkimusten ajankohtaa

Potilas ei ennen kuolemaansa saanut tietää sydäntutkimusten ajankohtaa

7.12.2013 13:08

Työterveyslääkäri lähetti 58-vuotiaan miehen sydämen sivuäänen takia tutkimuksiin keskussairaalan sisätautien poliklinikalle. Lähettävä lääkäri oli lähetteessä arvioinut tutkimuksen kiireelliseksi. Miehelle ilmoitettiin sairaalasta kirjeellä, että sydäntutkimus tehtäisiin kolmen kuukauden kuluttua. Hän kuoli kuitenkin äkillisesti kahden kuukauden kuluttua. Leski kysyy kantelussa, miksi miehen tutkimusaikaa ei ollut määritelty kiireelliseksi.

Tapahtumat

Potilasasiakirjoista saadun selvityksen mukaan mies sairasti verenpainetautia, aikuistyypin sokeritautia ja hänellä oli korkea veren kolesterolitaso. Hänellä oli säännöllinen lääkitys näihin kaikkiin. Hän ei tupakoinut.

Potilas kertoi vastaanottokäynnillä työterveyslääkärille ajoittaisista vasempaan yläraajaan säteilevistä rintakivuista, jotka ilmaantuivat kävellessä. Hän oli kaksi viikkoa myöhemmin työterveyslääkärin valvomassa rasituskokeessa, jolloin lääkäri kuuli stetoskoopilla sydämen sivuäänen.
Sivuäänen takia lääkäri keskeytti rasituskokeen jo ennen kuin potilas saavutti iän mukaisen korkeimman sydämen sykkeen. Kokeen aikana potilaalle ei ilmaantunut rintakipua, mutta EKG-käyrään ilmaantui sydämen vasemman ja alaseinän alueen ST-vaiheen laskut. Työterveyslääkäri laati keskussairaalan sisätautien poliklinikalle lähetteen, johon hän merkitsi lähettämisen syyksi määrittämättömän sydämen sivuäänen, EKG-käyrässä todetun vasemman kammion liikakasvun ja rasituksessa ilmaantuneen EKG-käyrän ST-vaiheen laskun. Hän suositteli potilaalle kiireellisiä sydäntutkimuksia, niiden joukossa kaikukuvausta.

Keskussairaalan X sisätautien poliklinikalla sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri A käsitteli lähetteen ja merkitsi sähköisiin potilasasiakirjoihin, että lähete oli saapunut päivää aikaisemmin. Hän asetti potilaan tutkimusjonoon sepelvaltimoiden varjoainekuvausta ja sydämen kaikukuvausta varten, ja tutkimusten aikarajaksi 3 kk. A ei merkinnyt lähetteeseen kiireellisyysluokkaa, mutta merkitsi, että ilmoitus sydäntutkimuksesta lähetetään kirjeitse.

Potilas kuoli kaksi kuukautta rasituskokeen jälkeen työpaikallaan. Oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvityksen perusteella peruskuolemansyy ja välitön kuolemansyy oli aorttaläpän ahtautuminen, lieväasteinen sepelvaltimotauti ja sydänlihaksen arpeutuminen.

Saaduista selvityksistä

Erikoislääkäri A toteaa selvityksessään, että lähetteen tietojen perusteella potilaalla oli sepelvaltimotaudin riskitekijöitä ja rintakipuja, jotka eivät kuitenkaan esiintyneet levossa. Lähetteestä kävi ilmi, että kliinisessä rasituskokeessa potilas oli saavuttanut 180 W kuorman. Tutkimuksen aikana potilaalla ei ilmaantunut rintakipua. EKG-käyrään ilmaantuivat sydämen vasemman ja alaseinän hapenpuutteeseen sopivat ST-tason laskut. Sykkeen ja verenpaineen nousun perusteella A päätteli, että vakavaan, vasemman sepelvaltimon päärungon ahtaumaan viittaavaa löydöstä ei ollut todettavissa. A ohjelmoi potilaalle sepelvaltimoiden varjoainekuvauksen tehtäväksi kolmen kuukauden kuluessa. A toteaa, että kiireellisimpään tutkimusjonoon asetetaan potilaat, joilla esiintyy lepo-oireita, oireita rasituskokeessa pienellä kuormitusasteella tai vaikea rintakipuoire, joka on nopeasti pahentunut. Näitä seikkoja ei potilaan lähetteessä ollut mainittu.

Johtajaylilääkäri B toteaa lausunnossaan, että potilaan asiakirjoissa on lähetteen käsittelyyn liittyvä määräys, jossa on suunniteltu sepelvaltimoiden varjoainekuvausta. Potilasasiakirjoissa oli tutkimus- ja hoitosuunnitelma, joka ei sisältänyt suunnitelman toteuttamisen tarkkaa ajankohtaa. Jälkeenpäin ei voitu selvittää, oliko potilaan tutkimusajankohta päätetty ennen hänen kuolemaansa. Potilaalle lähetettiin kirjallinen ilmoitus lähetteen saapumisesta. Sairaalan käytäntö oli, että potilaalle ei ilmoitettu tutkimuksen tarkkaa ajankohtaa, vaan tavoiteaika, jonka sisällä tutkimus tullaan tekemään. Vuodeosasto, jolle potilaat oli kirjattu tutkimuksen ajaksi, kutsui heidät kirjeellä. Vuodeosaston sihteeri merkitsi potilaan jonoon asettamisen potilasasiakirjojen määräysosioon. B totesi, että potilaan kuollessa ajanvaraustiedot poistuvat järjestelmästä, jonka takia potilaan kohdalta ei löytynyt ajanvaraustietoja.

Asian arviointi

Rintakipujen tutkimuksista

Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksissä: ”Yhtenäisen kiireettömän hoidon perusteet 2010:31, Stabiili sepelvaltimotauti tai sen epäily ja pienen vaaran sepelvaltimotautikohtaus ilman ST-nousuja” todetaan, että sepelvaltimokuvauksen aiheet ovat normaalia elämää häiritsevä angina pectoris-oire, korkean riskin potilas joko kliinisesti arvioituna tai kajoamattomien kokeiden perusteella oireista riippumatta, ja vakaa angina pectoris. Sydämen ultraäänitutkimuksen aihe on sivuääni, joka sopii läppävian aiheuttamaksi.

Kardiologian erikoislääkäri A määräsi omaan arvioonsa perustuen potilaan sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen 3 kuukauden sisällä lähetteen saapumisesta. Valviran käsityksen mukaan lähetteen perusteella tehty tutkimussuunnitelma, johon sisältyi sydäntutkimusten suorittaminen 3 kuukauden kuluessa, oli asianmukainen.

Aorttaläpän ahtauman hoidosta

Aorttaläpän ahtauman vaikeusaste määritetään sydämen kaikututkimuksella läpän virtausaukon pinta-alan ja virtausesteen aiheuttaman paine-eron avulla. Terveen aorttaläpän aukko on 3-4 cm2. Merkittävästi ahtautunut läppäaukko on pinta-alaltaan 1.0-1.2 cm2. Läpän ahtautumisen edetessä tullaan vaiheeseen, jossa elimistö ja keskushermosto saavat liian vähän verta, josta seuraa väsymystä, huimausta ja jopa tajunnan menetyksiä. Oireiden ilmaantuminen merkitsee, että potilaan ennuste huononee, ja sen selvittämiseksi ja sydänleikkauksen tarpeen arvioimiseksi potilaalle on tehtävä lääkärin tutkimus, johon sisältyy EKG-rekisteröinti ja sydämen kaikukuvaus. Merkittävän läppäahtauman leikkaus on tehtävä silloin, kun potilaalla on sydänperäisiä oireita, kuten hengenahdistus, rintakipu ja tajunnanmenetykset.

Potilaan lähetteen käsittelystä, tutkimusajankohdan ilmoittamisesta ja potilasasiakirjamerkinnöistä

Terveydenhuoltolain (1326/2010) 52 §:n mukaan sairaanhoitopiirin kuntayhtymä vastaa siitä, että sekä kiireellisen että lähetteeseen perustuvan hoidon tarpeen arviointi ja hoito järjestetään yhtenäisin lääketieteellisin perustein. Henkilön ottaminen sairaalaan kiireetöntä sairaanhoitoa varten edellyttää lääkärin tutkimukseen perustuvaa lähetettä. Hoidon tarpeen arviointi erikoissairaanhoidossa on aloitettava kolmen viikon kuluessa siitä, kun lähete on saapunut toteuttavaan toimintayksikköön. Jos hoidon tarpeen arviointi edellyttää erikoislääkärin arviointia tai erityisiä kuvantamis- tai laboratoriotutkimuksia, on arviointi ja tarvittavat tutkimukset toteutettava kolmen kuukauden kuluessa siitä, kun lähete on saapunut sairaanhoitopiirin sairaalaan tai muuhun erikoissairaanhoitoa toteuttavaan toimintayksikköön.
Lain 24 §:n mukaan sairaanhoito on toteutettava potilaan lääketieteellisen tai hammaslääketieteellisen tarpeen ja käytettävissä olevien yhtenäisten hoidon perusteiden mukaisesti. Hoito on toteutettava tarkoituksenmukaisella tavalla ja yhteistyöllä. Hoito toteutetaan avohoidossa silloin, kun se on -potilasturvallisuus huomioon ottaen mahdollista. Hoidon ja kuntoutuksen toteutukselle on tarvittaessa laadittava hoito- ja kuntoutussuunnitelma siten kuin potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 4 a §:ssä säädetään
Hoidon tarpeen arvioinnissa pitää siis selvittää potilaan terveydentilan edellyttämä yksilöllinen hoidon tarve. Yksilöllinen hoidon tarpeen arviointi pitää aloittaa kolmen viikon kuluessa lähetteen saapumisesta. Pelkkä ilmoitus lähetteen vastaanottamisesta ei ole riittävä toimenpide hoidon tarpeen arvioinnin aloittamiseksi. Lähetteen perusteella pitää tehdä potilaan tutkimusta, hoitoa tai lääkinnällistä kuntoutusta koskeva yksilöllinen suunnitelma. Potilaan terveydentilan ja hoidon tarpeen selvittämiseksi suunnitelman pitää sisältää tieto, mitä tutkimuksia hänelle tehdään ja milloin hän pääsee tutkimukseen, poliklinikkakäynnille ja hoitoon. Pelkästään tutkimus- ja poliklinikkajonoihin ohjaaminen ei täytä potilaan yksilöllistä hoidon tarpeen arviointia.

Johtajaylilääkäri B:n lausunnon mukaan keskussairaalassa X oli käytäntö, että potilaan kuollessa ajanvaraustiedot poistuvat järjestelmästä, joten potilaan kohdalta ei löydy ajanvaraustietoja. Sosiaali- ja terveysministeriön asetuksen (298/2009) 23 § ja 24 §:n mukaan ajan- ja hoidonvarauspäiväkirjat, uloskirjaus, poliklinikka- osastohoito-, toimenpidepäiväkirjat ja vastaavat, jotka sisältävät ajan- ja resurssivaraustietoja on säilytettävä 12 vuotta viimeisen käynnin toteutumisesta. Potilas oli asetettu jonoon sydäntutkimuksia varten, joten toteutunutta tutkimusajankohtaa ei vielä ollut eikä myöskään annettua tutkimusajankohtaa. Valtioneuvoston asetuksessa hoitoon pääsyn toteuttamisesta ja alueellisesta yhteistyöstä (1019/2004) 3 §:ssä todetaan, että hoidon tarpeen arvioinnista ja arvion tehneen terveydenhuollon ammattihenkilön antamasta hoito-ohjeesta tai toimenpide-ehdotuksesta tehdään merkinnät potilasasiakirjoihin.

Johtopäätökset

Työterveyshuollon lääkäri tutki potilaan ja laati kliinisen rasituskokeen perusteella lähetteen erikoissairaanhoitoon. Lääkäri oli lähetteeseen merkinnyt tiedon sydämen sivuäänestä ja oman arvionsa, että potilas olisi tutkittava kiireellisesti. Valvira totesi, että miehen tutkimus ja hoito työterveyshuollossa oli asianmukaista.
            
Valviran käsityksen mukaan potilaan lähetteen perusteella arvioitu sydäntutkimusten kiireellisyys keskussairaalassa X kolmen kuukauden sisällä lähetteen saapumisesta oli asianmukainen. Aorttaläpän ahtauma olisi erikoislääkärin tutkimuksessa kvantitoitu sydämen kaikukuvauksella potilaalle rintakipujen takia tehtävien sydäntutkimusten yhteydessä.

Valviran käsitys on, että potilaalle keskussairaalasta X lähetetty kirje siitä, että hänen lähetteensä oli käsitelty, ei ollut riittävä toimenpide hoidon tarpeen arvioinnin alkamiseksi. Lähetteen perusteella ei tehty hoitoa koskevaa yksilöllistä suunnitelmaa, joka olisi sisältänyt tiedon, milloin potilas pääsee tutkimukseen ja hoitoon. Valvira kiinnitti keskussairaalan X johtajaylilääkäri B:n huomiota potilaan hoitoa koskevan yksilöllistä suunnitelman laatimiseen, joka sisältää tiedon hoidon pääsyn ajankohdasta.

Valvira toteaa, että potilaan asettamista tutkimusjonoon ei ole todettavissa keskussairaalan X potilasasiakirjoissa, vaikka potilasasiakirjoista annetun asetuksen mukaisesti ajanvaraustietojen pitää olla jälkikäteen todennettavissa. Saadun selvityksen mukaan potilas oli asetettu jonoon sydäntutkimuksia varten, joten toteutunutta tutkimusajankohtaa ei vielä ollut eikä myöskään annettua tutkimusajankohtaa. Valvira kiinnitti johtajaylilääkäri B:n huomiota potilasasiakirjojen asianmukaiseen laatimiseen ja säilyttämiseen.

Kirjoitus on julkaistu alunperin Nuori Lääkäri -lehdessä joulukuussa 2013.

Jaa tämä sivu