Takaisin edelliselle sivulle

Potilaan sepelvaltimotaudin kiireellisyyttä ei arvioitu oikein – ongelmana myös tiedonkulun hitaus

Potilaan sepelvaltimotaudin kiireellisyyttä ei arvioitu oikein – ongelmana myös tiedonkulun hitaus

30.5.2016 10:54

Potilaan vaimo kanteli Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle (Valvira) 44-vuotiaan miehensä hoidosta terveyskeskuksessa. Kantelun mukaan potilaan rintakipua ei hoidettu asianmukaisella tavalla, vaan hoito viivästyi.

Tapahtumat    

Englanninkielinen potilas soitti terveyskeskukseen ja kertoi, että hänellä oli ollut rasituksessa tuntuvaa, puristavaa rintakipua muutaman kuukauden ajan. Viime päivien aikana hänellä oli ollut rintakipua esimerkiksi suihkun jälkeen, ja hän oli ollut poikkeuksellisen väsynyt. Hän kertoi lopettaneensa verenpainelääkityksen, koska hän ei ollut Suomeen muuton jälkeen hankkinut reseptiä. Lähihoitaja ohjasi hänet lääkärin vastaanotolle.

Vastaanotolla samana päivänä lääkäri A kirjasi, että potilaalla oli lievä astma, allergiaa ja verenpainetauti, jonka lääkityksen hän oli lopettanut. Hän oli tupakoinut 19-vuotiaasta. Hän oli lopettanut kaksi viikkoa aiemmin. Hänellä oli ollut myös korkea kolesteroli, mutta hän oli lopettanut lääkityksen.  Aiemmin hänen verenpaineensa oli ollut tasoa 180/100. Hänen äitinsä oli kuollut sydäninfarktiin. Hänen verenpaineensa oli nyt 174/107. Sydänrytmi oli tasainen. Hän sai lähetteen sydänfilmiin (EKG) ja laboratoriotutkimuksiin. Hän sai soittoajan lääkärille. Hänelle määrättiin nitroja ja aloitettiin verenpainelääke (losartaani 50 mg x 1). Lääkärin määräämät EKG- ja laboratoriotutkimukset tehtiin seuraavana päivänä, ja lääkäri soitti potilaan numeroon niistä kahdeksan päivää myöhemmin. Potilas oli kuollut edellisenä päivänä äkillisesti kadulla. Hän oli valittanut juuri ennen kuolemaansa voimakasta rintakipua ja huimausta.

Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa todettiin vaikea sepelvaltimotauti, joka merkittiin peruskuolinsyyksi. Kuolemaan myötävaikuttava tekijä oli verenpainetauti. Oikeassa sepelvaltimossa oli seinämäpaksuuntumaa, joka ahtautti suonta sydämen takapinnalla pitkällä matkalla 90 %. Vasemman suonen laskevassa haarassa oli heti tyvestä lähtien seinämäpaksuuntumaa, joka myös ahtautti suonta 90 %. Kiertävän suonen tyvessä oli kalkkeutuma, joka ahtautti suonta 80 %. Sydänlihaksen vasemman kammion takasivuseinässä oli arpialue. Jonkin verran arpea oli myös sydämen väliseinämän yläosassa.

Selvitykset

Lääkäri A kertoi selvityksessään, että päivystysvastaanotolla hän totesi potilaalla olevan kaikki riskitekijät sepelvaltimotaudin suhteen, mutta että potilas oli hyvävointisen näköinen. Senhetkisen rintakivun esiintyminen jäi lääkäri A:lle epäselväksi. Oireet kuulostivat sepelvaltimotaudin oireilta, ja lääkäri A teki lähetteen laboratorioon sydänfilmiä ja laboratoriokokeita sekä rasituskoetta varten. EKG tuli lääkäri A:lle katsottavaksi kahdeksan päivää myöhemmin. Tällöin hän huomasi sydäninfarktiin sopivat muutokset ja soitti potilaan puhelinnumeroon, josta vastasi potilaan omainen kertoen potilaan kuolleen edellisenä päivänä.

Kaupungin sosiaali- ja terveystoimi teki tapahtumasta sisäisen tutkinnan. Tutkintaraportissa käytiin läpi vakavan vaaratapahtuman tapahtumatiedot ja tehtiin riskinarviointi sosiaali- ja terveysministeriön riskienarviointimatriisin mukaisesti. Raportti nosti kehityskohteiksi terveysasemien työkäytänteet, keskeisten prosessien tarkastamisen kerran vuodessa erityisesti eri toimijoiden välisten rajapintojen osalta sekä hoidon tarpeen arvioinnin osaamisen tason ja kontrolloinnin osalta. Tutkinnassa käytiin läpi prosessin eri vaiheet prosessikaavion muodossa.
 
EKG-laite tulkitsi potilaan sydänfilmissä muun muassa mahdollisen vasemman eteisen laajentuman ja vasemman kammion seinämän paksuuntuman (LVH). Sydänfilmiä pidettiin poikkeavana. Valviran pysyvä asiantuntija totesi lisäksi, että sydänfilmissä oli todettavissa hapenpuutteeseen viittaavia muutoksia (kytkennät II, III, aVF sekä V5 ja V6). Asiantuntijan mukaan EKG olisi voitu toimittaa laboratoriosta lääkärille kiireellisenä, jos siinä olleet löydökset olisi havaittu laboratoriossa. Hän totesi lisäksi, että laboratorion hälytyskynnys EKG:n osalta on ollut liian korkea, jos vain äkillinen sydäninfarkti ("acute infarct") saa aikaan hälytyksen; jo selkeästi hapenpuutteeseen viittaavien löydösten tai mahdollisten löydösten tulisi johtaa muuhun nopeaan tiedonvälitykseen. Hälytyskynnyksestä riippumatta EKG-vastauksen saapumiseen kulunut aika (8 pv tutkimuksen tekemisestä) on ollut aivan liian pitkä, mutta erityisesti sitä ajatellen, että myös hälytyskynnys on korkea. Tilanteessa, jossa sähköistä EKG­-tutkimusten välitystä ei ollut käytettävissä, olisi tullut varmistua siitä, että potilasturvallisuus ei vaarannu tukitoimintojen (sisäisen postin kulku) hitauden vuoksi.

Asiantuntija totesi myös, että sepelvaltimotauti ja erityisesti epävakaa, oireileva sepelvaltimotauti tulee tutkia ja arvioida mieluummin herkällä tutkimiskynnyksellä ja akuuttina tilanteena, kuin jäädä odottamaan, tuleeko tilaan akutisoitumiseen viittaavia merkkejä. Potilaan tilanteessa tällaisia merkkejä oli: muutaman päivän aikana esim. suihkun yhteydessä oli esiintynyt rintakipua, mikä oli kirjattuna hoidon tarpeen arvion yhteyteen ja viittasi jo sellaisenaan vaikean taudin mahdollisuuteen. Valvira yhtyi pysyvän asiantuntijansa näkemyksiin tilanteen ja sydänfilmin tulkinnasta ja siitä, että viiveetön sydänfilmin arviointi tulee varmistaa riippumatta saatavilla olevista järjestelmistä.

Asiantuntijan mukaan tilanteen kiireellisyyden ja vaarallisuuden arvioinnissa tapahtui virhe. Lääkäri oli osannut epäillä oikeaa taudinmääritystä ja ohjeistanut potilasta sinänsä oikein, mutta hänen arvionsa tilanteen kiireellisyydestä on ollut väärä. Kirjaukset tilanteen kiireellisyyden arvioinnin osalta ovat niukat, ja potilaskertomuskirjausten perusteella on vaikea sanoa, miten lääkäri on tiedustellut ajankohtaisen kivun esiintymistä ja miten hyvin tilanteen vaarallisuus on selvinnyt.  Tieto tilanteen pahenemisesta edeltävien päivien aikana on ollut kirjattuna hoidon tarpeen arvion yhteyteen. Lääkäri ei pyytänyt troponiini-tutkimusta, joka olisi ollut äkillisen tai epävakaan rintakivun vaaran arviota tehdessä oleellinen. Valvira yhtyi pysyvän asiantuntijansa näkemykseen ja toteaa, että pitkittynyt rintakipu edellyttää asianmukaista esitietojen selvitystä ja välittömiä tutkimuksia.  

Asiantuntija totesi myös, että kommunikaatio potilaan suuntaan ei ilmeisesti onnistunut, koska potilas ei varannut puhelinaikaa vastausten saamiseksi. Lääkäri ei kysellyt EKG:n perään – tämäntyyppisten oireiden kohdalla lääkärillä olisi hyvä olla jonkinlainen oma muistutusjärjestelmä, "tämän potilaan tilannetta minun täytyy muistaa seurata". Asiantuntija totesi vielä, että inhimillisen virhearvion varalta tehdyt varmistusprosessit eivät toimineet. EKG olisi ollut mahdollista ottaa päivystysluonteisesti jo ennen vastaanottoa puhelinarvion perusteella. Hoitaja on aivan oikein pyytänyt potilaan samana päivänä lääkärin päivystysajalle. Asiantuntija arvioi vakavan vaaratapahtuman tutkinnassa ilmenneiden seikkojen perusteella, että hoitaja ei ilmeisesti ollut osallistunut hoidon tarpeen arviointikoulutukseen, jossa olisi ohjeistettu ottamaan EKG jo ennen vastaanottoa. EKG-tietojen siirtyminen sähköisenä on puolestaan ollut teknisesti mahdollista jo kauan, mutta kyseisessä terveyskeskuksessa sähköisen EKG:n teknistä valmiutta ei ole. Valvira yhtyi pysyvän asiantuntijansa arvioon tapahtumaan vaikuttaneiden seikkojen osalta.
 
Tapahtumasta jälkikäteen tehty sisäinen tutkinta ja erityisesti sen tapahtumavuokaavio ottaa kantaa asioihin, jotka tulee korjata, jotta vastaavilta tapauksilta vältyttäisiin. Valvira toteaa, että tutkintaraportin suositukset-osassa on todettu mm., että kysymyksessä olevan kaupungin sosiaali- ja terveystoimessa otetaan käyttöön sähköinen EKG. EKG-nauhojen tulosteita sisältävät postikuoret erotetaan muusta postista ja EKG-laitteen ilmoittamiin poikkeamiin sovitaan toimintamalli. Terveysaseman työkäytännöt arvioidaan. Potilaille annetaan selkeät ohjeet heidän tehtävistään vastaanoton jälkeen, myös ruotsiksi ja englanniksi. Hoidon tarpeen arvioinnin osaamista vahvistetaan. Valvira pitää näitä toimenpiteitä asianmukaisina ja tärkeinä.

Ratkaisu

Potilaan hoito terveyspalveluissa ei ollut asianmukaista. Hänellä oli paheneva rintakipuoireisto sekä runsaasti sepelvaltimotaudin riskitekijöitä. Hänen tilansa olisi vaatinut välittömät tutkimukset sekä arvion erikoissairaanhoidon tarpeesta.

Valvira antoi lääkäri A:lle huomautuksen hänen vastaisen toimintansa varalle siitä, että hänen tulee tehdä pitkittynyttä ja pahenevaa rintakipua valittavalle potilaalle asianmukaiset, välittömät tutkimukset ja arvio jatkohoidon tarpeesta.  

Valvira piti asianmukaisena ja tärkeänä, että tapahtumasta oli tehty vakavan vaaratapahtuman sisäinen tutkinta ja annettu toimintasuositukset.

Jaa tämä sivu