Takaisin edelliselle sivulle

Peräsuolen syöpä ja sairauden loppuvaiheen hoito – hoidon linjaukset on kirjattava ja niistä on keskusteltava potilaan kanssa

Peräsuolen syöpä ja sairauden loppuvaiheen hoito – hoidon linjaukset on kirjattava ja niistä on keskusteltava potilaan kanssa

7.12.2012 12:44

Kantelija arvosteli Sosiaali- ja terveysalan lupa – ja valvontavirastolle (Valvira) lähettämässään kirjoituksessa isänsä (potilas N:n) hoitoa ja kohtelua L:n kunnan terveyskeskuksessa. Kantelun mukaan N:n vaikean sairauden toteaminen viivästyi. Lisäksi omainen kanteli siitä, että potilaan menehtymiseen johtaneen hoitojakson aikana oli aiheutettu potilaalle ahdistusta harkitsemalla kotiutusta.

Valvira pyysi potilasasiakirjojen lisäksi selvitykset N:n hoidosta terveyskeskuksessa ja kotihoidossa sekä keskussairaalassa. Sen jälkeen Valvira hankki asian arviointia varten lausunnon yleislääketieteen alan pysyvältä asiantuntijalta, ylilääkäri E:ltä.

Tapahtumat

N oli aiemmin ollut hyväkuntoinen. Hän oli käynyt verenpaineseurannoissa sairaanhoitajan vastaanotolla.

Tammikuussa 2010 N hakeutui terveyskeskuspäivystykseen.
Potilasasiakirjoihin on tulosyyksi merkitty peräpukaman vuoto. N kertoi muutaman päivän ajan jatkuneesta ulostamisen haitasta ja paperissa näkyneestä verestä. Sen lisäksi hänellä oli painavaa tunnetta peräaukon seudussa, mutta ei kipua. Suoli toimi normaalisti. N:n yleistila oli hyvä. N:n tutkinut lääkäri A ei havainnut ulkoisia pukamia. Peräsuolen tunnustelussa tuntui sisäisiä peräpukamia. N sai pukamien hoitoon tarkoitettuja peräpuikkoja ja kehotuksen tulla tarvittaessa uudelleen terveyskeskukseen.

Heinäkuussa 2010 N tuli vastaanotolle toivoen verenpaineen tarkistusta. Samalla hän toivoi, että peräsuoli tutkitaan, koska uloste oli ajoittain punaista. Muita oireita ei ollut, ja yleistila oli hyvä. Lääkäri B näki peräaukon tähystyksessä rauhallisia sisäisiä pukamia. N:n veriarvoissa ei todettu poikkeavaa. N soitti tutkimustuloksista viikkoa myöhemmin.

N hakeutui uudelleen vastaanotolle elokuun alussa 2010. Hänellä oli ohimenevää ripulia, ja hän toivoi, että peräsuolta tutkitaan. Ulosteen seassa oli ollut verensekaista limaa. Lääkäri B tunnusteli peräsuolta ja suojakäsineeseen jäi hiukan verensekaista limaa. N sai pukamavoidetta.

N tuli seuraavan kerran akuuttikäynnille neljä vuorokautta myöhemmin peräpäästä tulevan vuodon vuoksi. N:n vatsa oli löysällä, ja peräaukon tähystyksessä näkyi ripuliulostetta. Pitkittyneen vaivan vuoksi lääkäri B teki lähetteen paksunsuolen tähystykseen, jonka oli tarkoitus toteutua syyskuun puolessa välissä.

N:n luo syyskuun alussa tarkastuskäynnin tehnyt kotihoito totesi, että N oli kokonaisvaltaisen tilannearvion tarpeessa. N:lle yritettiin järjestää paikka terveyskeskusosastolta, mutta tilaa ei ollut. Kotihoito lähetti N:n seuraavana päivänä terveyskeskuksen päivystysvastaanotolle sekavuuden vuoksi. Siinä vaiheessa N:n koti oli epäsiisti, kylpyhuoneessa oli roskapusseja ja likaisia vaippoja, wc-istuin oli ulosteessa. Jääkaapissa oli homeisia ruokia. N:n uloste valui housuihin kävellessä. N toisti samoja kysymyksiä.

N otettiin terveyskeskuksen sisätautiosastolle tarkempia tutkimuksia varten. Paksunsuolen umpipussitulehdusepäilyn vuoksi hänelle aloitettiin antibiootti (Zinacef 1.5. g x 3 sekä Trikozol 400 mg x 3 seitsemän päivän ajan).

Kolme vuorokautta terveyskeskukseen tulon jälkeen laboratoriotutkimuksissa todettiin, että muun muassa peräsuolen syövissä usein kohoava CEA (karsinoembryonaalinen antigeeni ) - merkkiaine oli 3260, kun normaalin yläraja on 4.7.  Myös alkaalinen fosfataasi oli koholla 351 (normaalin yläraja on 105), mikä saattoi viitata etäispesäkkeisiin. Ylävatsan ultraäänitutkimuksessa todettiin lukuisia etäispesäkkeiksi sopivia muutoksia maksassa, suurin niistä oli noin 6 cm:n läpimittainen. Paksunsuolen tähystyksessä todettiin peräsuolen ympärillä kasvain, josta otettiin näyte. Kyseessä oli rauhassolusyöpä (adenokarsinooma).

N oli ottanut kantaa hoitolinjaan ja toivonut aktiivista hoitoa. Omaisia oli informoitu taudin luonteesta N:n suostumuksella, ja tieto oli kirjattu potilasasiakirjoihin. Potilasasiakirjoihin merkittiin myös osastonlääkärin arvio, että N ei selviä kotona, ja että hänen hoitonsa jatkuu sairaalassa.  N siirrettiin terveyskeskuksen arviointi – ja kuntoutusosastolle.

N:ää hoidettiin arviointi– ja kuntoutusosastolla kaksi kuukautta. Hän oli ajoittain selkeä ja ymmärsi sairautensa laadun. Hän toivoi itselleen edunvalvojaa, ja edunvalvontaprosessi käynnistettiin.

Kotiutumiskysymykseen liittyen hoitajien kirjauksissa oli merkintä siitä, että omaisten näkemys mahdollisesta kotona selviytymisestä on selvitettävä. Omaiselta on asiakirjojen mukaan tiedusteltu kotiutusasiaa. Hoitaja on kysynyt, onko N:n asunto vielä olemassa ja meneekö N vielä kotiin. Asiakirjoihin on merkitty omaisen toivovan, että ei menisi. Jos siirtoa tarvitaan, omaisten mielestä sopiva paikka olisi vanhainkoti.  

N:ää ei kotiutettu. Hänen vointinsa hiipui, ja hän menehtyi joulukuussa 2010. Kuolintodistuksessa perus- ja välittömäksi kuolinsyyksi on kirjattu peräsuolen kasvutaipumukseltaan epäselvä tai tuntematon kasvain. Kuolemanluokka oli tauti. Ruumiinavausta ei tehty.

Asian arviointi

Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 3 §:n mukaan potilaalla on oikeus laadultaan hyvään terveyden- ja sairaanhoitoon. Lain 6 §:n mukaan potilasta on hoidettava yhteisymmärryksessä hänen kanssaan. 

Terveydenhuollon ammattihenkilöistä annetun lain (559/1994) 22 §:n mukaan laillistettu lääkäri päättää potilaan lääketieteellisestä tutkimuksesta, taudinmäärityksestä ja siihen liittyvästä hoidosta. Lain 15 §:n mukaan ammattitoiminnassaan terveydenhuollon ammattihenkilön on otettav tasapuolisesti huomioon ammattitoiminnasta potilaalle koituva hyöty ja sen mahdolliset haitat.
Asetuksessa potilasasiakirjojen laatimisesta (99/2009) 7 § todetaan, että potilasasiakirjoihin on merkittävä potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset sekä laajuudeltaan riittävät tiedot.

N:n hoito päivystysvastaanotolla

Keväällä 2010 N oli peräpukamavuodon vuoksi päivystysvastaanotolla, missä hänet tutkittiin ja hän sai paikallishoidon. Päivystämässä olleen lääkäri A:n mukaan N oli hyvävointinen. Verenvuotoa peräsuolesta ei havaittu ja näin ollen tarvetta päivystykselliselle suolen tähystykselle ei lääkäri A:n arvion mukaan ollut. Paikallishoidon lisäksi N sai lääkäri A:n selvityksen mukaan suullisen ohjeistuksen seurannasta sekä kehotuksen hakeutua uudelleen lääkärin vastaanotolle, mikäli vuoto jatkuu.  Valviran asiantuntijan mukaan N:n oireet ja löydökset päivystysvastaanotolla viittasivat selkeimmin peräpukamavaivaan. Valvira kuitenkin katsoo, että jo päivystystilanteessa olisi ollut asianmukaista harkita aikaa suolen tähystykseen tai varata seuranta-aika omalle lääkärille.

N:n hoito vastaanottokäynneillä

N tuli uudelleen lääkärin vastaanotolle heinäkuussa 2010 ja elokuussa samana vuonna. Hänet tutkittiin vastaanotolla asianmukaisesti. Lähete suolen tähystykseen tehtiin kuitenkin vasta kolmannella vastaanottokäynnillä, vaikka N oli jokaisen käynnin yhteydessä ottanut esiin vaivan peräsuolen alueella ja veren tai punaisuuden ulosteissa. Valviran arvion mukaan viimeistään toisella vastaanottokäynnillä heinäkuussa 2010 olisi pitänyt tehdä lähete paksunsuolen tähystykseen, koska oli viitteitä peräsuolen verenvuodosta. Jälkeenpäin on silti vaikea arvioida, olisiko sillä ollut merkitystä N:n ennusteen suhteen, koska tauti todennäköisesti oli siinä vaiheessa jo laajalle levinnyt.  

N:n hoito terveyskeskuksen sisätautiosastolla  

Sisätautiosastolla N:n taudinmääritys varmistui. Sairauden laadusta keskusteltiin N:n kanssa ja N:n toivomus aktiivisesta hoitolinjasta on kirjattu potilasasiakirjoihin. Toive on otettu huomioon myös jatkohoitoa suunniteltaessa. Hoitavan lääkärin tekemän kirjauksen mukaan N ei selviä kotona ja hoito jatkuu sairaalassa.  Valviran arvion mukaan terveyskeskuksen sisätautiosastolla toimittiin asianmukaisesti

N:n hoito arviointi – ja kuntoutusosastolla

Valviran asiantuntija totesi omassa lausunnossaan, että arviointi – ja kuntoutusosaston toimintaperiaatteisiin kuuluu kartoittaa jokaisen potilaan vaihtoehtoiset hoitomahdollisuudet. Asiantuntija toteaa kuitenkin, että potilaan tilaa kuvaavien seikkojen niukka kirjaaminen on voinut hidastaa tiedon kulkua. Hän huomioi lausunnossaan, että arviointiosaston sisäänkirjoitusteksti puuttuu. Sairauskertomuksesta löytyy yksi sairauden kulkua käsittelevä teksti. Ensimmäinen teksti on tehty viikko osastolle siirtymisen jälkeen, ja sen on tehnyt erikoistuva lääkäri. Osastosta vastannut lääkäri kertoo selvityksessään, että kotiutusasioita koskeva keskustelu käytiin osastosiirtoa seuraavana päivänä. Asiantuntijan mukaan on vaikea ottaa kantaa hoitoratkaisuihin sekä potilaan mahdolliseen viimeisten viikkojen turvattomuuteen, koska potilasasiakirjamerkintöjä ei ole.

Valvira arvioi, että terveyskeskuksessa on menetelty asianmukaisesti pyrittäessä selvittämään N:n oma toive hoidon järjestämisestä. Vaikka N oli iäkäs ja hänellä oli ajoittaista sekavuutta, hän oli ilmaissut selkeän mielipiteensä esimerkiksi hoidon aktiivisuuden suhteen.  Sisätautiosastolla tehdyistä merkinnöistä käy ilmi, että N:ää ei ainakaan siirtovaiheessa pidetty kotikuntoisena, mikä siinä tilanteessa oli todennäköisesti asianmukainen arvio. Sen seurauksena N:llä oli ilmeisesti arviointiosastolle siirtyessään ollut se käsitys, että pitkäaikaisesta tai lopullisesta hoidosta oli sovittu jo ennen siirtoa.

Valvira kiinnittää erityistä huomiota kantelutapauksen kuvaukseen siitä, että potilaan jatkohoidon järjestämisen ja kotihoitomahdollisuuden selvittely arviointi- ja kuntoutusosastolla aiheutti turvattomuutta N:ssä. Valviran näkemys on, että hoitolinjauksista ja erityisesti saattohoitoa koskevista linjauksista on keskusteltava potilaan kanssa ja kirjattava asianmukaisesti potilasasiakirjoihin. Hoitoyksikön vaihtuessa on pidettävä huolta tiedon siirtymisestä, jotta voitaisiin välttyä mahdollisilta turvattomuutta aiheuttavilta väärinkäsityksiltä.  Kuntoutusvaihetta edeltävän hoidon aikana pitää tehdä harkiten pitkälle ulottuvia hoidon toteuttamisen linjauksia, koska toimintakyky saattaa iäkkään henkilön kyseessä ollessa vaihdella varsin paljon.  

Ratkaisu

Valvira kiinnitti edellä olevan perusteella lääketieteen lisensiaatti B:n huomiota hänen vastaisen toimintansa varalle siihen, että pahanlaatuiseen sairauteen viittaava löydös edellyttää viiveetöntä tähystystutkimusta. Valvira totesi kuitenkin, että peräsuolen syöpä on vaikea sairaus. Näin ollen on epävarmaa, olisiko toisin toimien voitu olennaisesti vaikuttaa N:n sairauden kulkuun ja lopputulokseen.

Valviran totesi, että terveyskeskuksen arviointi- ja kuntoutusosastolla on kehitettävä kirjaamiskäytäntöjä ja tarkennettava erityisesti hoitolinjausten kirjaamista. Valvira saattoi päätöksensä terveyskeskuksen johtavan lääkärin tietoon siinä tarkoituksessa, että hän saattaa Valviran edellä esittämän, kirjaamista koskevan kannan alaisensa henkilökunnan tietoon ja terveyskeskuksen vastaisessa toiminnassa huomioon otettavaksi.

Kirjoitus on julkaistu alunperin Nuori Lääkäri -lehdessä joulukuussa 2012.

Jaa tämä sivu