Takaisin edelliselle sivulle

Pahoinpitely muuttui henkirikokseksi- diagnosoimattomat useiden kylkiluiden murtumat

Pahoinpitely muuttui henkirikokseksi- diagnosoimattomat useiden kylkiluiden murtumat

29.10.2011 11:15

Pahoinpidelty potilas tuotiin mielenterveyskuntoutujien hoitokodista hoitoon sairaalaan, josta hänet siirrettiin ensiavun ja lyhyen tarkkailun jälkeen takaisin hoitokotiin. Siellä hän menehtyi seuraavana päivänä vammojen seuraamuksiin. Omaiset kantelivat potilaan hoidosta Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle (Valvira).

Tapahtumat

Potilaalla oli krooninen skitsofrenia ja ahtauttava keuhkosairaus (COPD). Hän asui mielenterveyskuntoutujien hoitokodissa ja jakoi huoneen toisen kuntoutujan kanssa. Häntä oli tutkittu sairaalassa aikaisemmin samana vuonna, jolloin hänellä todettiin osteoporoottisiksi sopivat nikamien kompressiomurtumat.  Kolme vuotta aikaisemmin keuhkojen toimintakokeet osoittivat vaikea-asteista toiminnan huonontumista liittyen ahtauttavaan keuhkotautiin (FEV1 0.9/ 24 %, FCV 2.84/ 61 %, diffuusiokapasiteetti 0.82/ 9 % ja suhteutettuna alveolitilaan 0.8/ 14 % ). Vuosi sen jälkeen potilas sairasti keuhkokuumeen, jolloin hänen verensä happikyllästeisyys sairauden yhteydessä oli huono (HbO2Sat 82 %).
 
Poliisin esitutkinnan mukaan hoitokodin yölliset tapahtumat nähnyt hoitaja kertoi, että huonetoveri oli potilaan päällä sängyssä ja löi tätä nyrkeillä päähän. Uhkaavassa tilanteessa hoitaja lähti soittamaan apua, jolloin hän näki potilaan juoksevan rappusia alas huonetoveriaan karkuun. Huonetoveri sai kuitenkin potilaan kiinni ja löi ja potki häntä sekä pahoinpiteli tuolilla lyöden, kuristamalla ja istumalla tuolilla hänen päällään. Poliisin saapuessa potilas oli verissään, ja hänen oli vaikea hengittää. Sairaankuljettajien arvion mukaan uhrilla oli useita murtuneita kylkiluita ja avohaavoja.  Potilas kuljetettiin sairaalaan hoitoon.

Päivystyspoliklinikalla todettiin potilasasiakirjamerkintöjen mukaan potilaan olevan tajuissaan, yltä päältä veressä ja kasvot turvoksissa. Otsalla ja takaraivolla oli 3-4 cm suuruiset haavat, jotka ommeltiin. Potilaan hengitys oli potilasasiakirjojen mukaan varsin työlästä.  Kirurgian alueen päivystävä lääkäri tutki potilasta tunnustelemalla päätä ja kaularankaa, katsomalla pupillireaktion sekä kuuntelemalla hengitysäänet, jotka olivat symmetriset.  Päivystäjä pyysi thorax-kuvauksen sekä pään ja kasvoluiden tietokonetomografiatutkimuksen.

Pään alueella ei kuvauksessa todettu murtumia. Thorax-kuvauksessa ei tullut esille ilmarintaa tai veren kertymistä keuhkoalueelle.  Kirurgian päivystäjä konsultoi potilaan hengitysvaikeuksien vuoksi sisätautipäivystäjää, jonka ohjeen mukaan potilas sai suonensisäisesti Solu-Medrolia ja inhalaattorilla Atrodual-lääkitystä. ”Pahin hengenahdistus hieman asettuu”, todetaan potilasasiakirjoissa. Potilaan veriarvoissa oli nähtä-vissä matala hemoglobiini 108g/l ja elimistön hapenpuutetta HbO2Sat 87 % (normaali 95–98%). Näitä arvoja oli verrattu aikaisempiin ja todettu aikaisempia vastaaviksi. Potilasta seurattiin yön yli ensiavussa, jossa hänen vointinsa oli hyvä. Aamulla potilas lähetettiin takaisin hoitokotiin.

Hänet löydettiin vuorokautta myöhemmin tajuttomana hoitokodin WC:stä. Paikalle saapui Mediheli-helikopteri ja ambulanssi. Elvytys aloitettiin välittömästi, mutta lopetettiin vasteettomana. Medihelin lääkäri totesi potilaan kuolleeksi.

Oikeuslääketieteellisessä kuolemansyyselvityksessä potilaalla todettiin pään, kaulan ja ylävartalon alueella useita mustelmia sekä ihoruhjeita ommeltujen päänahan haavojen lisäksi. Myös raajojen alueella oli näh-tävissä mustelmia. Vartalon laajoihin mustelmiin liittyi myös ihonalaista ja lihaksen sisäistä verenvuotoa. Ruumiinavauksessa oikeuslääkäri totesi murtuneet kylkiluut oikealla II, III, IV, VI, VII, VIII, X ja XI sekä vasemmalla kylkiluut II, III, IV, V, VIII, IX, X, XI ja XII. Näiden ympärillä todettiin tuoretta verenpurkaumaa pehmytkudoksissa. Kun oikeuslääkärin pyynnöstä pahoinpitelyn jälkeinen thorax- röntgenkuva katsottiin uudestaan, oli nähtävissä varmuudella vasemmalla V, VI, VIII, IX ja oikealla mahdollisesti IV, V ja VII kylkiluissa murtumat. Osa ruumiinavauksessa todetuissa kylkiluunmurtumista oli ilmeisesti syntynyt myöhemmin elvytystilanteessa eikä vielä pahoinpitelytilanteessa.

Oikeuslääkäri katsoi, että potilaalla oli ainakin neljä kylkiluun murtumaa pahoinpitelyn jälkeen. Lausunnon mukaan potilaan kuolema johtui useista kylkiluunmurtumista ja niihin liittyneistä rasva / luuydintulpista verenkierrossa, mikä todettiin mikroskooppitutkimuksessa. Lisäksi todettiin keuhkoissa vaikeat keuhkoahtaumataudin muutokset sekä lieväksi luokitellut sepelvaltimokalkkeumat. Kuolemanluokaksi oikeuslääkäri määritti henkirikoksen.

Selvitykset

Päivystävä kirurgiaan erikoistuva lääkäri totesi selvityksessään toimineensa hoitohetkellä käytettävissä olevien tietojen mukaisesti. Potilas katsottiin hyväkuntoiseksi seurannan jälkeen. Päivystyspoliklinikasta vastaava ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri totesi, että thorax-kuvassa ei ollut veri- eikä ilmarintaa, jotka olisivat vaatineet sairaalahoitoa. Thorax-kuvaa ei oteta kylkiluun murtumien toteamiseksi. Selvityksensä mukaan kliinikko oli toiminut sen hetkisen tilanteen mukaan, jolloin hoitoratkaisu oli käypää hoitoa.

Päivystysaikaisen röntgenkuvan tulkinnut erikoistuva röntgenlääkäri totesi selvityksessään, että hän oli tutkinut kuvat ja itse kirjoittanut lausunnon yöllä. Samaan aikaan potilaasta oli otettu pään tietokonetomo-grafiatutkimus, johon radiologi oli joutunut keskittymään. Röntgenlähetteessä ei mainittu rintakehän traumaa, ja verenvuodon ja haavojen takia tutkimuksen painopiste oli pään alueen mahdollisissa vaurioissa. Röntgenlääkäri saa tietonsa ainoastaan lähetteestä. Keuhkokuvasta arvioidaan veren- tai ilmankertymää, kun taas kylkiluun murtuman diagnoosi on pääasiallisesti kliininen. Röntgenlääkäri totesi selvityksessään, että häneltä jäivät murtumat huomaamatta. Thorax-kuvan suunta ei ole tarkoitettu kylkiluunmurtumien havaitsemiseen, mutta murtumia oli kuitenkin havaittavissa myöhemmin erikoislääkärin tarkasteltua kuvia oikeuslääkärin pyynnöstä uudelleen. Erikoistuva lääkäri piti myös työmäärää huomattavana, jolloin aikaa yksittäisten kuvien tulkitsemiseen jää varsin niukalti, eivätkä erikoislääkärit ehdi tarkistaa lausuntoja myöhemmin työviikon aikana.

Asian arviointi

Valviran ortopedian ja traumatologian alan pysyvä asiantuntija katsoi, että potilaan kliininen tutkiminen ensiavussa ei ollut asianmukaista. Rintakehän tutkimuksesta käsin koetellen ei ole potilasasiakirjoissa merkintöjä, vaikka potilaan hengitys oli vaikeaa. Hengitysäänet oli kuunnellen todettu normaaleiksi.

Valvira yhtyy asiantuntijansa näkemykseen, että kylkiluunmurtumiin liittyvä kipu eli ns. johtoarkuus jäi toteamatta, koska rintakehää ei käsin tunnustelemalla tutkittu. Kylkiluun murtuman diagnoosi on kliininen, eikä röntgenkuvaan perustuva. Röntgenkuvalla selvitetään tällaisessa tilanteessa, onko mahdollisten murtumien komplikaationa syntynyt ilmarintaa tai veren kertymistä keuhkopussiin. Ortopedian ja traumatologian alan asiantuntija katsoi, että mikäli potilaan useat kylkiluun murtumat olisi todettu, hänet olisi pitänyt ottaa osastoseurantaan ottaen huomioon hänen huono keuhkotilanteensa. Monikylkiluunmurtumaan voi liittyä ilmarinta tai verenkertymä keuhkopussiin. Hengitystoiminta huonontuu joka tapauksessa yleensä kivun vuoksi, jolloin potilaalle saatetaan joutua antamaan hengityksen avustusta joko CPAP- maskilla tai hengitysputkella. Valviran asiantuntija totesi myös, että ilmeisesti jo sairaankuljetushenkilöstö oli epäillyt kylkiluunmurtumia.

Valvira yhtyi pysyvän asiantuntijansa käsitykseen, että potilas oli sairaalassa tutkittu ja monikylkiluunmurtumat hoidettu puutteellisesti.

Sairaalasta ei saatu alkuperäisiä potilasasiakirjoja Valviran asiantuntijan käyttöön, mikä vaikeutti asiantuntijan lausunnon laatimista. Sekä sairaankuljetuksen että hoitotyön merkinnät puuttuivat Valviralle toimitetuista potilasasiakirjajäljennöksistä. Valvira oli pyytänyt alkuperäisiä asiakirjoja useaan otteeseen eikä ollut siitä huolimatta saanut niitä. Myöhemmin sairaala ilmoitti Valviralle, että alkuperäiset asiakirjat olivat kadonneet.

Valviran ylilääkärin, ortopedian ja traumatologian alan dosentin arvion mukaan kylkiluiden useat murtumat voivat aiheuttaa kivun kautta hengityksen voimakkaan estymisen (kipuinhibitio) ja pinnallistumisen, jolloin potilaalle voi kehittyä hengitysvajaus, kertyä liiaksi hiilidioksidia elimistöön, ja tästä voi seurata tajunnan tason muutoksia. Kylkiluunmurtumassa käsin suoritettu rintakehän tutkimus on keskeinen diagnostinen toimenpide. Kuitenkin erityisesti skitsofreniaa sairastavilla potilailla kivun tunteminen saattaa olla poikkeava niin, että normaalisti kovaa kipua aiheuttava sairaudentila voi jäädä poikkeavan kipureaktion takia havaitsematta. Tämän johdosta voi syntyä vaikutelma, että potilas ei olekaan kovin kivulias. Näitä potilaita on syytä tämän vuoksi erityisesti seurata.
 
Valviran ylilääkärin, keuhkosairauksien dosentin näkemyksen mukaan potilaalla oli keuhkojen toimintakokeiden perusteella vaikea-asteinen ahtauttava keuhkosairaus, joka oli todennäköisesti aiheuttanut potilaalle hengitystoiminnan romahtamisen kaltaisen tilanteen, kun kylkiluiden murtumat ovat kivun vuoksi rajoittaneet hengitysliikkeitä.
 
Valviran käsityksen mukaan potilaan tutkimus ja hoito ensiavussa ei ollut kaikilta osin asianmukaista. Kyseessä oli vaikeasti pahoinpidelty potilas, jonka esitietoihin olisi pitänyt selvittää ja kirjata tapahtumamekanismit ja joka olisi pitänyt tutkia huolella ja erityisesti rintakehä tunnustellen. Päivystävän lääkärin olisi pitänyt tutkia pahoinpidellyn potilaan rintakehä kipualueiden kartoittamiseksi ja kylkiluiden johtoarkuuden selvittämiseksi. Myöskään vatsan tutkimuksesta ei ole mainintaa, vaikka sisäelinvammatkin ovat mahdollisia tällaisessa tilanteessa. Päivystäjän olisi pitänyt kirjata lisäksi röntgenlähetteeseen oleelliset todetut vamman merkit vartalolla. Kuvantamistutkimukset ovat muuten olleet asianmukaiset. Päivystävä röntgenlääkäri ja kirurgian päivystäjä eivät kumpikaan huomanneet kylkiluunmurtumia thorax-kuvassa. Jos monikylkiluunmurtuma olisi havaittu, on todennäköistä, että potilas olisi otettu sairaalaan, varsinkin kun hänen keuhkotilanteensa oli jo ennestään huono.

Valviran käsityksen mukaan päivystysröntgenkuvien kaksoisluku seuraavana arkipäivänä mahdollistaisi väärien tai puutteellisten lausuntojen aiheuttamien virheiden korjaamisen ja parantaisi muutenkin kiireisenä päivystysaikana tehdyn työn laatua ja sen seurantaa sekä olisi hyödyllinen erikoislääkärikoulutuksen kannalta.

Oikeuslääkäri totesi potilaan keuhkoverenkierrossa luuydintulppia. Sekä sairaalan traumatologian vastaava lääkäri selvityksessään että Valviran ylilääkäri, ortopedi arviossaan katsovat, että on kliinisesti epätodennäköistä, että hyväasentoiset murtumat olisivat aiheuttaneet luuydinveritulpat. Sen sijaan he pitävät todennäköisempänä, että ne olisivat aiheutuneet elvytystilanteesta.  

Valvira katsoo, että potilaan menehtyminen on mitä todennäköisimmin johtunut siitä, että vaikea, ahtauttava keuhkosairaus ja useiden kylkiluiden murtuminen ovat yhdessä aiheuttaneet hapenpuutteeseen johtaneen hengitystoiminnan romahtamisen ylläkuvatulla tavalla.

Jos monikylkiluunmurtumat olisi havaittu, potilas olisi todennäköisesti otettu sairaalahoitoon, jossa hänen toipumisensa ehkä olisi ollut mahdollista. Monikylkiluunmurtuma on kuitenkin vakava trauma erityisesti vaikeaa ahtauttavaa keuhkosairautta sairastavalla potilaalla, eikä ole siten varmuudella arvioitavissa, olisiko potilas voinut toipua siinäkään tapauksessa.

Ratkaisu    

Valvira antoi edellä olevan perusteella kirurgian päivystäjälle huomautuksen vastaisuuden varalle traumapotilaan esitietojen selvittämisen, kliinisen tutkimisen ja asianmukaisen hoidon puutteellisuudesta.  

Valvira kiinnitti röntgenlääkärin huomiota traumapotilaan thorax-kuvien tutkimiseen. Valvira muistutti sairaalaa siitä, että potilasasiakirjat on säilytettävä huolellisesti sosiaali- ja terveysministeriön antaman asetuksen mukaisesti. Valvira ilmaisi myös käsityksenään, että potilasturvallisuus saattaa vaarantua, jos päivystysaikainen röntgentoiminta on ylikuormitettua.

 

Kirjoitus on julkaistu alunperin Nuori Lääkäri –lehdessä lokakuussa 2011.

Jaa tämä sivu