Takaisin edelliselle sivulle

Nenä-mahaletku väärässä paikassa – toimintaohjeet uusittiin

Nenä-mahaletku väärässä paikassa – toimintaohjeet uusittiin

30.5.2016 11:35

Poliisin lausuntopyyntö

A:n poliisilaitos pyysi Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontaviraston (Valvira) lausuntoa potilaalle sairaalassa B annetun hoidon asianmukaisuudesta.

Valvira hankki selvitykset sairaala B:n johtajaylilääkäriltä ja potilasta koskevat potilasasiakirjat sairaalasta B sekä pyysi anestesiologian alan pysyvän asiantuntijansa dosentti C:n lausunnon asian arvioimiseksi.

Tapahtumien kulku ja asian arviointi

Potilaalle tehtiin 8.1.2013 päivystyksellinen vatsaleikkaus vatsakatastrofin takia. Leikkauksessa todettiin kuolioon mennyt ohutsuolen alue, joka oli puhjennut aiheuttaen vatsakalvon tulehduksen.

Valvira totesi potilasasiakirjamerkintöjen perusteella yhtyen pysyvän asiantuntijansa, dosentti C:n käsitykseen, että 85-vuotiaan monisairaan potilaan leikkaus oli perusteltu ja asianmukaisesti tehty.

Valvira totesi potilasasiakirjojen perusteella, että potilaalla oli leikkauksen jälkeen antibioottihoito ja nenä-mahaletku, joka sijaitsi ruokatorvessa ja mahalaukussa. Hänen nenä-mahaletkunsa poistettiin 12.1.2013. Hänelle asennettiin samana päivänä uusi nenä-mahaletku lääkärin ohjeen mukaan, mutta lääkärin antaman ohjeen sisältö ei tarkemmin ilmene asiakirjoista. Potilas siirrettiin hengenahdistuksen takia tarkkailuosastolle C-PAP -hoitoa varten.

Potilaasta otettiin keuhkoröntgenkuvat 13.1.2013 klo 7 ja klo 12. Hänen antibioottihoitoaan tehostettiin keuhkoröntgenkuvassa todetun oikean puoleisen keuhkokuumeen takia. C-PAP -hoito ei riittänyt potilaalle, ja hänet intuboitiin ja kytkettiin hengityskoneeseen. Hän menehtyi tehostetusta hoidosta huolimatta 13.1.2013.

Oikeuslääketieteellisen kuolemansyyn selvityksen perusteella potilaan välitön kuolemansyy oli molemmin puoleinen keuhkokuume ja peruskuolemansyy oli leikkauksella hoidettu ohutsuolen iskeeminen perforaatio. Kuolemaan myötävaikuttavana tekijänä oli mm. nenä-mahaletkun joutuminen oikean keuhkon alalohkon keuhkoputkeen, mikä todettiin ruumiinavauksessa.

Valvira totesi potilasasiakirjojen perusteella yhtyen asiantuntijansa dosentti C:n käsitykseen, että potilaan leikkauksen jälkeinen hoito 12.1. – 13.1.2013 oli asianmukaista paitsi, että hänen uusi nenä-mahaletkunsa oli ohjautunut vatsalaukun sijaan hengitysteihin oikean keuhkon alalohkoon. Valvira yhtyy dosentti C:n käsitykseen, että nenä-mahaletkun asentaminen uudestaan 12.1.2013 oli ollut sinänsä perusteltua.

Valvira totesi katsomiensa keuhkoröntgenkuvien ja ylilääkäri D:n antaman selvityksen perusteella, että potilaan väärin sijainnut nenä-mahaletku oli havaittavissa molemmissa keuhkoröntgenkuvissa 13.1.2013, mutta letkun sijainnista ei ole lausunnoissa mainintaa. Ylilääkäri D:n selvityksen mukaan potilaan keuhkoröntgenkuvassa 10.1.2013 oli oikean keuhkon alaosassa kuviolisää ja palleankaaren epätarkkarajaisuutta. Valvira yhtyi asiantuntijansa dosentti C:n käsitykseen, että potilaan oikean keuhkon alaosassa oli todennäköisesti keuhkokuumeeseen viittaavia alkavia tulehdusmuutoksia jo ennen uuden nenä-mahaletkun asentamista 12.1.2013.

Valvira toteaa sairaanhoitaja E:n antaman selvityksen perusteella, että hän asensi potilaalle nenä-mahaletkun lääkärin määräyksestä lääkärin läsnä ollessa ja tarkisti nenä-mahaletkun oikean sijainnin usealla tavalla. Aspiroimalla (imemällä ruiskuun) ei letkuun tullut mahansisältöä. Tarkemmin letkun sijaintia ei sairaanhoitaja E:n selvityksen mukaan ehditty arvioida, koska potilas siirrettiin lääkärin määräyksestä kiireesti tarkkailuosastolle.

Valviran käsityksen mukaan sairaanhoitaja E:n olisi pitänyt huolehtia siitä, että häneltä oman selvityksensä mukaisesti kiireellisen tilanteen takia puutteelliseksi jääneestä potilaan nenä-mahaletkun sijainnin arvioinnista olisi välittynyt tieto tarkkailuosastolle. Valviran käsityksen mukaan se, että nenä-mahaletkusta ei saada aspiroimalla mahansisältöä viittaa todennäköisesti letkun väärään sijaintiin, ja siten letkun sijainti olisi pitänyt varmistaa keuhkoröntgenkuvauksella, joka on varmin tapa sijainnin varmistamiseksi. Valvira totesi, että potilaasta otettiin kuitenkin nenä-mahaletkun laiton jälkeen kaksi keuhkoröntgenkuvaa 13.1.2013, mutta röntgenlähetteissä ei kysytty nenä-mahaletkun sijaintia, eikä sijaintia mainita kummankaan keuhkokuvan lausunnossa. Valviran käsityksen mukaan nenä-mahaletkun sijainti olisi pitänyt mainita röntgenlausunnossa ilman eri pyyntöä.

Valvira yhtyi asiantuntijansa dosentti C:n käsitykseen, että väärin ohjautunut nenä-mahaletku, jonne saadun selvityksen perusteella ei annettu mitään, ei todennäköisesti kuitenkaan myötävaikuttanut potilaan menehtymiseen johtaneeseen taudin kulkuun.

Johtopäätökset

Valvira katsoi, että potilaan hoidossa sairaalassa B ei menetelty kaikilta osin täysin asianmukaisesti. Potilaan uuden nenä-mahaletkun 12.1.2013 asettamisen jälkeinen sijainnin oikea varmistus jäi puutteelliseksi.

Valvira totesi kuitenkin, että potilaalla oli vaikea sairaus, eikä toisin toimien olisi todennäköisesti voitu olennaisesti vaikuttaa hänen sairautensa ennusteeseen ja lopputulokseen.

Valvira liitti lausuntoonsa hankkimansa selvitykset ja asiantuntijalausunnon. Valvira pyysi, että se saisi aikanaan tiedon niistä A:n poliisilaitoksen toimenpiteistä, joihin asia mahdollisesti antaa aihetta.

Poliisille annetun lausunnon jälkeinen valvonta-asia

Asian käsittely A:n poliisilaitoksella päättyi 2015, eikä asia johtanut siellä jatkotoimiin. Valvira otti tämän jälkeen asian käsiteltäväkseen valvonta-asiana lausunnostaan ilmenevien syiden takia ja pyysi sairaala B:n johtajaylilääkäriltä lausunnon ja selvityksen. Sairaala B:n johtajaylilääkäri antoi Valviralle selvityksen asiassa tehdyistä toimenpiteistä ja toimitti Valviraan nenä-mahaletkun laittoa ja sijainnin varmistusta koskevan uuden toimintaohjeen. Valvira totesi, että sairaala B oli ryhtynyt asiassa asianmukaisiin toimenpiteisiin. Nenä-mahaletkun asentamisesta annettua ohjeistusta on tarkennettu letkusta ilman imemisen lisäksi mahalaukun nesteen imemisellä, sen PH-mittauksella ja tarvittaessa letkun sijainnin varmistamisella keuhkoröntgenkuvauksella, eikä ravintoliuoksen antoa letkuun saa aloittaa ennen kuin letkun sijainti on asianmukaisesti varmistettu. Valvira totesi, että ohje olisi hyvä toistuvasti käydä läpi kaikkien potilaan hoitoon osallistuvien henkilöstöryhmien kanssa mukaan lukien radiologian yksikön henkilökunta. Asia ei antanut Valviralle aihetta enempään.

Jaa tämä sivu