Takaisin edelliselle sivulle

Monisairaan potilaan lääkityksessä tapahtui lievä virhe

Monisairaan potilaan lääkityksessä tapahtui lievä virhe

13.6.2017 11:01

Lähes 90-vuotias, vaikeista perussairauksista kärsinyt mies hakeutui aluesairaalan päivystykseen alaselän ja polven kivun vuoksi. Hänet siirrettiin hengitysvaikeuden vuoksi keskussairaalaan, ja sieltä edelleen aluesairaalaan. Potilaalle kehittyi keuhkokuume, johon hän menehtyi. Omainen kanteli potilaan hoidosta ja potilastietojen siirrosta Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle (Valviralle).

Tapahtumat

Potilaalla oli perussairauksina mm. astma, krooninen hengitysvajaus (hengitysinsuffisienssi), sydämen vajaatoiminta ja insuliinihoitoinen diabetes. Hänen molemmat polvensa sekä toinen olkapää oli operoitu edeltäneen kymmenen vuoden aikana. Lisäksi hänellä oli todettu oikeassa munuaisessa kasvain, joka oli määritelty inoperaabeliksi (ei ollut leikattavissa). Potilas hakeutui ambulanssilla aluesairaalaan vasemman polven ja alaselän kivun vuoksi. Hänelle aloitettiin päivystyksessä kipulaastarihoito Norspan-kipulaastarilla. Häneltä otettiin sydänfilmi (EKG), rintakehän röntgenkuva (thorax rtg) sekä vasemman polven röntgen. Aluesairaalan kirurgisella osastolla potilaalla oli kuumetta 38 astetta, infektion alkuvaihetta osoittava CRP arvo oli nousussa (120) ja hänellä epäiltiin niveltulehdusta (märkäinen antriitti). Keuhkoröntgenissä ei ollut selvää viitettä keuhkokuumeesta (pneumoniasta), mutta todettiin vasemman keuhkon varjostuma. Potilaalle aloitettiin antibioottilääkitys (Zinacef/ Kefuroksiimi). Kaksi vuorokautta myöhemmin potilaalta otettiin vasemmasta polvesta punktionäyte, joka oli steriili. Saman päivän aikana hänelle kehittyi akuutti hengitysvaje ja hänen yleistilansa laski. Sisätautilääkärin konsultaation perusteella potilas siirrettiin keskussairaalaan.

Keskussairaalaan siirtyessä potilaan yleistila oli heikko, eikä hän reagoinut puhutteluun. Hengitys oli tiheää ja pinnallista. Hengitysäänet olivat vaimeat. CPR-arvo oli koholla (223) ilman selkeää infektiota. Heikon kokonaistilanteen vuoksi hänelle tehtiin DNR-päätös (Do not resuscitate, ei elvytetä –päätös). Keskussairaalan keuhkosairauksien osastolla hänelle annettiin mm. lisähappea. Mahdollista pneumoniaa seurattiin tulopäivästä alkaen. Potilas oli yöllä levoton ja sekava. Hänen happitasonsa (saturaatio) hengitysmaskin kanssa oli 85 % ja ilman maskia 57 %. Tulopäivää seuraavana päivänä potilaasta mm. otettiin keuhkokuva ja tyhjennettiin vajaa 1000 ml nestettä vasemmasta keuhkopussista. Potilaan yleistilansa oli kohentunut tulovaiheesta. Potilas sai toiselle potilaalle tarkoitetun Furesis 10 mg lääkkeen (nesteenpoistolääke) suonensisäisesti tulopäivää seuraavana päivänä. Kaksi päivää keskussairaalaan saapumisen jälkeen lääkäri keskusteli potilaan omaisen kanssa potilaan tilanteesta ja kaksi päivää aikaisemmin tehdystä DNR-päätöksestä. Seuraavana päivänä potilaalle tehtiin laskimoiden ultraäänikuvaus, jonka perusteella hänellä ei todettu veritulppaa (trombia). Radiologisissa tutkimuksissa ja luuston gammatutkimuksessa todettiin kylkiluissa osittain murtumaan sopivia kertymiä ja paksuuntumia, joiden perusteella potilaalla epäiltiin kylkiluiden metastasointia (luukasvainta). Keuhkokuvassa todettiin edelleen nestettä keuhkopussissa. Lisäksi todettiin virtsatieinfektio, ja siihen aloitettiin antibioottikuuri. Potilaalla oli käytössään keskussairaalassa hoitojakson ajan Norspan-kipulaastari. Potilaan vointi parani hoitojakson aikana kaksoispaineventilaation tuella ja annetulla antibioottihoidolla. Hänet siirrettiin jatkokuntoutukseen aluesairaalaan, jossa hänen vointinsa heikkeni, hänellä oli jatkuvaa hengenahdistusta ja vasemmassa keuhkopussissa edelleen nestettä. Keskussairaalassa tehty DNR-päätös pidettiin voimassa. Potilaan keuhkokuume ja hengitysvajaus pahenivat edelleen ja hän menehtyi. Lääketieteellisessä kuolemansyyn selvityksessä välittömäksi kuolemansyyksi määriteltiin keuhkokuume. Muuksi kuolemaan myötävaikuttaneeksi merkittäväksi sairaudeksi, vammaksi ja tilaksi määriteltiin pitkäaikainen hengitysvajaus. Oikeuslääketieteellistä ruumiinavausta ei tehty.  

Tapahtumien arviointi

Asian arvioimiseksi Valviralla oli käytössään potilaan hoitoon osallistuneiden terveydenhuollon ammattihenkilöiden antamat selvitykset sekä potilasta koskevat potilasasiakirjat.

Päätöksessään Valvira totesi, että potilaan polven ja alaselän kipua tutkittiin laajasti aluesairaalassa. Tutkimuksissa ei löytynyt turvotusta, pinnallisten laskimoiden laajentumista, nilkan liikkeen aiheuttamaa pohjekipua tai muita sellaisia oireita, jotka olisivat viitanneet laskimotukokseen. Potilas otettiin kuitenkin kirurgiselle osastolle selkä- ja jalkakivun tarkempia tutkimuksia varten, joihin kuuluivat mm. rintakehän, lannerangan ja polven röntgentutkimukset. Potilaan kiireellinen siirto aluesairaalasta keskussairaalaan johtui äkillisesti kehittyneestä, akuutista hengitysvajauksesta, jonka tehokkaaseen hoitoon aluesairaalassa ei ollut riittäviä mahdollisuuksia. Siirtokuljetuksen suorittaneen ambulanssin mukaan annettiin paperilähete, joka välitettiin keskussairaalaan myös sähköisesti yhdessä lääkelistan ja laboratoriotulosten kanssa. Lähetetekstissä todettiin, että potilas oli alun perin tullut hoitoon alaselkäkivun takia, mutta tämä ongelma oli väistynyt akuutin hengitysvajauksen ja yleistilan laskun vuoksi. Valvira totesi, että potilaan alkuperäistä hoitoon hakeutumisen syytä (alaselkä- ja polvikipua) oli selvitetty asianmukaisesti aluesairaalassa, eikä siirto olisi ollut välttämätön, ellei potilaalle olisi kehittynyt akuuttia hengitysvajetta. Valviran näkemyksen mukaan potilaan siirto keskussairaalaan, jossa oli paremmat edellytykset hoitaa äkillisesti kehittynyttä ja hoitamattomana hengenvaarallista hengitysvajausta, oli asianmukainen. Valvira totesi, ettei lähetteessä ollut tarpeellista mainita nyt tapahtunutta tarkemmin potilaan jalka- ja selkäkipuja, koska aluesairaalassa tehtyjen tutkimusten perusteella kyseiset vaivat eivät olleet hengenvaarallisia, eivätkä itsessään vaikuttaneet päätökseen siirtää potilas keskussairaalaan. Valvira totesi lisäksi, että nyt tapahtunut käytäntö, jossa lähete toimitetaan kahtena kappaleena (sähköisenä sekä paperisena potilaan mukana) on yleisesti käytössä oleva ja hyväksyttävä menettelytapa. Valvira totesi, että potilaan siirto terveydenhuollon toimintayksiköstä toiseen ei ole mahdollista ilman potilaasta tehtyä lähetettä. Lähetteestä tulee käydä selkeästi ilmi potilaan esitiedot, nykysairaus (diagnoosi) sekä lähetteen syy. Valviran näkemyksen mukaan potilaasta tehty lähete oli kaikilta osin asianmukainen. Valvira totesi lisäksi, että vastaanottavan terveydenhuollon toimintayksikön lääkäri päättää potilaan hoidosta lähetteeseen kirjattujen tietojen sekä itse tekemänsä tutkimuksen ja taudinmäärityksen perusteella.

Valviran näkemyksen mukaan potilaan lääketieteellinen hoito keskussairaalassa oli asianmukaista. Valvira totesi, että potilaalle oli mm. annettu lisähappea, hänen happitasoaan oli seurattu säännöllisesti ja häneltä oli otettu useita röntgenkuvia mm. keuhkojen nestekertymän sekä keuhkokuume-epäilyn seuraamiseksi, vaikka selkeää keuhkokuumeen diagnoosia ei voitu tehdä keuhkopussissa olevan nesteen ja ilmattomuuden (atelektaasin) vuoksi. Myös potilaalla käytössä olleen kipulaastarin vaikutusta potilaan yleistilaan seurattiin säännöllisesti. Potilaalle suoritettiin lisäksi verisuonten ultraäänikuvaus veritulppaepäilyn poissulkemiseksi siitäkin huolimatta, ettei hänellä jalkojen pitkään kestänyttä särkyä lukuun ottamatta ollut selkeitä veritulppaan viittaavia oireita. Koska potilaan yleistila parantui keskussairaalan hoitojakson aikana niin, ettei hänen katsottu enää tarvitsevan erikoissairaanhoitotasoista hoitoa, mutta pitkästä sairaalahoitojaksosta johtuen arvioitiin tarvitsevan vielä jatkokuntoutusta ennen kotiuttamista, siirto aluesairaalaan kolmen viikon keskussairaalan osastojakson jälkeen oli Valviran näkemyksen mukaan perusteltua. Valvira totesi, että potilaan hoito aluesairaalassa oli kaikilta osin asianmukaista. Valviran näkemyksen mukaan potilaan korkea ikä sekä vakavat perussairaudet huomioiden aluesairaalan hoitojakson aikana pahentuneet keuhkokuume ja hengitysvajaus yhdistettynä virtsatieinfektioon eivät olleet enää parannettavissa.  

Valvira totesi lisäksi, että potilas sai keskussairaalassa virheellisesti 10mg suoneen annettavaa Furesis-nesteenpoistolääkettä, vaikka hänen peruslääkityksenä oli suun kautta otettava Furesis 500mg 1+½. Valvira totesi, että potilaan saama virheellinen annos oli pieni suhteessa hänen vakituiseen lääkitykseensä, eikä aiheuttanut hänelle varsinaista haittaa tai vaikuttanut taudinkulkuun. Valvira totesi lisäksi, että asiasta oli tehty asianmukaiset potilasasiakirjamerkinnät sekä haittatapahtumailmoitus ja että saadun selvityksen perusteella asia oli käsitelty osastopalaverissa. Valvira kuitenkin korosti, että potilaan hyvän hoidon turvaamiseksi terveydenhuollon ammattihenkilön tulee noudattaa ammattitoiminnassaan kaikilta osin huolellisuutta nyt tapahtuneen kaltaisten, ja mahdollisten vakavampien, virheiden välttämiseksi.

Ratkaisu

Valvira totesi, että kyseessä oli iäkäs potilas, joka kärsi vakavista perussairauksista, kuten sydämen vajaatoiminnasta, diabeteksesta ja kroonisesta hengitysvajauksesta. Valviran näkemyksen mukaan potilaan kokonaistilanne arvioiden toisin toimimalla ei olisi voitu vaikuttaa hänen sairautensa kulkuun. Valvira kuitenkin kiinnitti virheellisen lääkityksen antaneen sairaanhoitajan huomiota huolellisuuteen lääkehoidon toteuttamisessa hänen vastaisen toimintansa varalle.

Jaa tämä sivu