Takaisin edelliselle sivulle

Monisairaan potilaan hoito oli asianmukaista, mutta DNR-päätös olisi tullut kirjata selkeämmin

Monisairaan potilaan hoito oli asianmukaista, mutta DNR-päätös olisi tullut kirjata selkeämmin

13.6.2017 09:50

Iäkäs potilas tuotiin tajunnantason laskun vuoksi keskussairaan. Potilas menehtyi vakaviin perussairauksiinsa, joihin kuuluivat muun muassa diabetesta, sepelvaltimotautia ja sydämen vajaatoimintaa. Tytär kanteli isänsä hoidosta ja tehdystä DNR-päätöksestä Sosiaali- ja terveysalan lupa- ja valvontavirastolle (Valviralle).

Tapahtumat

Potilas tuotiin hoitokodista keskussairaalaan tajunnan tason ja mahdollisen aivotapahtumaepäily vuoksi. Potilaalla oli ollut samantyyppisiä kohtauksia aiemminkin. Aiemmin samana päivänä hän oli nukahtanut pyörätuoliin hoitokodissa, eikä häntä ollut saatu hereille. Tuotaessa potilas ei avannut silmiään eikä vastannut puhutteluun. Hengitys oli kuorsaavaa. Hän reagoi kivulle. Hänen verenpaineensa olivat 121/68, pulssi 75 sekä happisaturaatio 85 huoneilmalla ja 98 happilisällä. Potilaalta otettiin laboratorionäytteitä, joissa ei todettu virtsatietulehdusta lukuun ottamatta poikkeavaa. Myöskään keuhkoröntgenissä ja pään viipalekuvalöydöksessä ei ollut poikkeavuutta aiempaan verrattuna. Tutkimusten perusteella potilas siirrettiin jatkohoitoon teho-osastolla, jossa hänen verensokerinsa olivat matalat (tasoa 3). Hänelle mm. meni suonensisäinen lääkitys, ja hän oli hengityskoneessa. Potilaan tajunnantason laskun syyksi arveltiin hypoglykemiaa (veren alentunut glukoosipitoisuutta). Tuolloin suunniteltiin potilaan siirtoa jatkohoitoon sisätautiosastolle sokeriarvojen säätämiseksi, mutta hänet päädyttiin siirtämään terveyskeskukseen, jossa keskussairaalan ohjeistuksen mukaan tuli jatkaa mm. verensokeriarvojen seuraamista. Lisämerkintänä oli linjaus hyvästä perushoidosta.

Potilas saapui terveyskeskukseen iltapäivällä kolme päivää keskussairaalaan saapumisensa jälkeen. Hänen sokeritasapainoaan seurattiin mm. kaksi tuntia saapumisen jälkeen. Illalla potilas oli levoton, eikä pitänyt happiviiksiä, vaikka koki hengenahdistusta, mutta söi kuitenkin iltapalan avustettuna. Kuusi tuntia potilaan saapumisen jälkeen hoitaja löysi potilaan menehtyneenä. Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa peruskuoleman syyksi merkittiin aikuistyypin sokeritauti sekä muiksi kuolemaan myötävaikuttaneiksi merkittäviksi tiloiksi lihavuus, aivoinfarktin jälkitila sekä sepelvaltimotauti ja sydämen laajentuminen.   

Tapahtumien arviointi

Asian arvioimiseksi Valviralla oli käytössään potilasta koskevat potilasasiakirjat sekä kuolemansyyn selvittämistä koskevat asiakirjat.  

Päätöksessään Valvira totesi, että potilaalle tehtiin keskussairaalassa hänen tajunnantasonsa laskun syyn selvittämiseksi kohtalaisen laajat tutkimukset, joissa selvitettiin mm. hänen neurologisessa tilassaan mahdollisesti tapahtuneita muutoksia sekä keuhkojen mahdollisia tulehdusmuutoksia. Valviran näkemyksen mukaan potilaalle tehty diagnoosi hypoglykemiasta oli perusteltu ottaen huomioon hänellä tulovaiheessa todetut matala verenpaine, veren happipitoisuuden alentuminen ja matala verensokeri. Valviran näkemyksen mukaan diagnoosia tuki myös se, ettei muissa potilaalle suoritetuissa tutkimuksissa löytynyt aivotapahtumiin viittaavia tekijöitä. Valvira totesi, että teho-osastohoidon aikana potilaan vointi parani siinä määrin, että hänen siirtämisensä jatkohoitoon terveyskeskukseen voitiin katsoa mahdolliseksi. Valvira totesi, että potilas olisi ollut mahdollista siirtää myös keskussairaalan sisätautien osastolle. Valvira totesi, että sokeritasopainon seuranta ei kuitenkaan edellytä erikoissairaanhoidon tasoista hoitoa, vaan onnistuu myös terveyskeskuksen vuodeosastolla, jossa hoitohenkilökunnalla on mahdollisuus tarvittaessa konsultoida sisätautien erikoislääkäriä. Valvira katsoi, että potilaan siirtoa keskussairaalasta terveyskeskukseen ei voitu pitää epäasianmukaisena.

Valvira totesi, että keskussairaalan potilasasiakirjoista (hoitotaulukosta) löytyi lääkärin käsin kirjoittama ja päiväämä merkintä DNR-päätöksestä (ei elvytetä –päätös). DNR-päätös on lääkärin tekemä lääketieteellinen päätös pidättäytyä elvytystoimenpiteistä (mm. sydämen sähköinen rytminsiirto ja paineluelvytys) potilaan mennessä elottomaksi. Valvira totesi, että lääkäri päättää potilaan hoitolinjauksista (ml. DNR-päätöksestä) tekemiensä lääketieteellisten tutkimusten ja taudinmäärityksen perusteella. Valviran totesi, että DNR-päätös on kuitenkin sellainen tärkeä hoitopäätös, josta on syytä keskustella omaisten kanssa etenkin nyt kyseessä olevan kaltaisissa tilanteissa, joissa potilas itse ei pysty enää ottamaan varmuudella hoitoonsa kantaa. Valvira totesi lisäksi, että vaikka potilaan kokonaistilanne arvioiden DNR-päätöstä voidaan pitää lääketieteellisesti asianmukaisena, päätöksen lääketieteelliset perusteet sekä tiedot potilaan ja mahdollisesti omaisten kanssa käydyistä keskusteluista tulee kirjata selkeästi potilasasiakirjoihin siten, että ne ovat helposti löydettävissä varsinaisesta sairauskertomuksesta. Valvira totesi lisäksi, että nyt kyseessä olevassa tapauksessa tieto keskussairaalassa tehdystä DNR-päätöksestä oli kirjattu ensihoitokertomukseen, mutta keskussairaalan lähettämässä epikriisissä hoidoksi oli linjattu ”hyvä perushoito”. Valvira totesi, että hoitopaikan vaihtuessa uudessa hoitopaikassa lääkärin tulee arvioida uudelleen potilaan terveydentila ja päättää hoidon linjauksista myös DNR-päätöksen osalta. Valvira totesi, että DNR-päätös itsessään ei ota kantaa potilaan muuhun hoitoon, vaan muut hoitolinjaukset tehdään erikseen. Valvira totesi lisäksi, että nyt kyseessä olevassa tapauksessa DNR-päätöksellä ei sinällään ollut merkitystä tapahtumien kululle, koska potilas löydettiin menehtyneenä.

Ratkaisu

Ratkaisussaan Valvira totesi, että kyseessä oli iäkäs potilas, jonka yleistila oli jo keskussairaalaan tuotaessa heikko. Vaikka potilaan verensokeripitoisuus nousi ja tajunnan taso korjaantui tehohoidossa, potilaan muut perussairaudet heikensivät hänen yleistilaansa merkittävästi. Valviran näkemyksen mukaan toisin toimimalla ei todennäköisesti olisi voitu vaikuttaa potilaan sairauden kulkuun. Valvira kuitenkin totesi, että potilaalle tehty DNR –päätös (ei elvytetä –päätös) oli lääketieteellisesti perusteltu, mutta päätös ja sen perustelut sekä päätöksen tiedonanto ei ollut täysin asianmukaisesti kirjattu potilasasiakirjoihin, minkä Valvira saattoi päätöksen tehneen lääkärin tiedoksi vastaisen varalle.

 

Jaa tämä sivu