Takaisin edelliselle sivulle

Miksi imukuppisynnytys pitkittyi?

Miksi imukuppisynnytys pitkittyi?

29.7.2010 13:06

Nainen kanteli Valviralle raskautensa ja synnytyksensä hoidosta sekä syntyneen lapsensa hoidosta keskussairaalassa.

Tapahtumien kuvaus

Nainen oli tapahtumahetkellä terve 26-vuotias toissynnyttäjä. Ensimmäinen synnytys kolme vuotta aiemmin tapahtui keisarileikkauksella sikiön perätilan vuoksi.

Toisessa raskaudessa nainen kävi äitiyspoliklinikalla synnytystavan suunnittelussa. Sikiön painoarvioksi saatiin ultraäänitutkimuksessa 3,5 kg. Estettä alatiesynnytykselle ei todettu, ja synnytyksen odotettiin käynnistyvän spontaanisti.

Synnytys käynnistyi spontaanisti raskausviikolla 40+0. Kohdunsuun ollessa 4 cm auki puhkaistiin kalvot, ja sikiön sykekäyrää (KTG) seurattiin sikiön päähän kiinnitettävän elektrodin avulla. Lapsivesi oli normaalin väristä. Kohdunsisäisen paineen mittaus aloitettiin aiemmin tehdyn keisarileikkauksen vuoksi. Kohdunsuu oli täysin auki klo 18.00. Sikiön sydänäänet laskivat heti ponnistusvaiheen alussa klo 18.10, minkä vuoksi päivystävä lääkäri A kutsuttiin paikalle. Erikoistuva lääkäri A teki imukuppipäätöksen klo 18.18. Sikiön pää oli tällöin tasolla +2. Lääkäri A kiinnitti Kiwi-kupin sikiön päähän. Sikiön pää ei kuitenkaan seurannut koevedolla, ja Kiwi-kuppi irtosi kahdesti. Lääkäri yritti ulosauttoa ns. pehmeällä kupilla, joka irtosi kolme kertaa. Sikiön päässä oleva elektrodi aiheutti kupin irtoamisen, joten lääkäri A irrotti elektrodin, ja sikiön sydänäänien seuraamista jatkettiin äidin vatsanpeitteiden päältä. Imukuppivedon yhteydessä myös kohdunsisäisen paineen mittausanturi irtosi. Paikalle kutsuttiin päivystävä erikoislääkäri B. Erikoislääkäri B tuli paikalle klo 18.40. Erikoislääkäri B yritti ulosauttoa ns. kovalla kupilla sikiön päässä olevan pahkan takia. Kova kuppi kuitenkin irtosi pään tullessa jo lähes ulos. Erikoislääkäri B kiinnitti pehmeän kupin, jolla lapsen pää saatiin syntymään kätilön painaessa kohdun pohjasta.  Klo 19.04 syntyi 3980 g painava lapsi, joka oli huonokuntoinen ja sai 0 Agparin pistettä. Napavaltimon pH oli 6,50 ja BE oli -22,5 viitaten vaikeaan hapenpuutteeseen.

Lapsen elvytys aloitettiin välittömästi, ja lapsi siirrettiin vastasyntyneiden teho-osastolle, jossa hänellä todettiin ensimmäisen kerran sydämen syke noin 15 minuutin iässä. Lapsi kytkettiin hengityskoneeseen, ja hänelle aloitettiin muun muassa viilennyshoito. Kahden vuorokauden hoidon jälkeen lapsi ei reagoinut käsittelylle, eikä EEG:ssä todettu aivokuoren toimintaa. Toivottoman ennusteen vuoksi lapsi irroitettiin hengityskoneesta, ja hän kuoli parin päivän ikäisenä. Oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa lapsen kuolinsyyksi todettiin synnytyksen aikana kehittynyt hapen- ja verenkierron puutteesta aiheutunut aivovaurio. Kuolemaan myötävaikuttavina tekijöinä olivat pitkittynyt synnytys ja kohdun repeytyminen synnytyksen aikana.

Synnyttäjällä oli ylävatsakipua imukuppiulosauton aikana. Vatsakivut helpottivat hetkeksi synnytyksen jälkeen, mutta hänelle ilmaantui synnytyksen jälkeen enenevässä määrin hartiapistosta ja hengitysvaikeuksia. Synnyttäjän verenpainearvot olivat hyvät (110/80 – 135/95 mmHg). Myös veren hapetusta kuvaava arvo oli hyvä (saturaatio 96–97 %). Laboratoriotutkimuksissa hemoglobiini oli 130–135 g/l. Ultraäänitutkimuksessa todettiin vatsa-ontelossa nestekertymä ja epäiltiin vatsaontelon sisäistä verenvuotoa. Synnyttäjä päätettiin leikata, ja leikkauksessa todettiin kohdussa keisari-leikkausarven kohdalla repeämä, joka ommeltiin. Synnyttäjä toipui hyvin leikkauksesta.

Asian arviointi

Naisen ensimmäinen synnytys tapahtui keisarileikkauksella perätilan takia. Valviran synnytysten ja naistentautien alan pysyvän asiantuntijan mukaan synnyttäjällä ei ollut osoitettavissa syitä, joiden takia alatiesynnytys olisi ollut vasta-aiheinen. Valvira yhtyi asiantuntijansa kantaan, jonka mukaan synnytystavan arviointi ja synnytyksen suunnittelu olivat tapahtuneet asianmukaisesti.

Synnytyksen avautumisvaiheen hoito

Valviran asiantuntijan mukaan naisilla, joille on aiemmin tehty keisarileikkaus, on spontaanisti käynnistyvässä seuraavassa synnytyksessä alle 1 % riski saada kohdun repeämä. Mahdollisen kohturepeämän havaitsemista helpottaa tarkka kohdun supistusten seuranta kohdunsisäisellä paineenmittarilla, joka oli käytössä myös ko. synnytyksessä. Synnytyksessä paineen mittauksessa käytetty anturi tuli kuitenkin pois paikoiltaan imukuppiulosauton aikana, eikä anturia enää ollut mahdollista laittaa takaisin kohtuun synnytyksen loppuvaiheessa.  

Valvira totesi, että synnytyksen avautumisvaihe eteni normaalisti ja avautumisvaiheen hoito tapahtui asianmukaisesti ja hyvää hoitokäytäntöä noudattaen.

Synnytyksen ponnistusvaiheen hoito

Valviran asiantuntijan mukaan imukuppisynnytys onnistuu parhaiten silloin, kun sikiön pää on riittävän syvällä lantiossa, mieluiten tasolla +3. Synnyttäjällä sikiön pää oli tasolla +2, kun imukuppisynnytykseen ryhdyttiin. Sikiön sydänäänet olivat muuttuneet poikkeavaksi klo 18.10 eli heti ponnistusvaiheen alkaessa. Imukuppiveto korkeudelta +2 on sallittua silloin, kun sydänäänimuutosten takia on syytä kiirehtiä lapsen syntymää, tai synnytys edistyy hitaasti äidin uupumuksen takia, eikä kyse ole synnytysesteestä. Asiantuntijan mukaan ryhtyminen imukuppiulosauttoon klo 18.18 oli siten perusteltavissa. Valvira yhtyi asiantuntijansa kantaan.

Asiantuntijan mukaan tavallisin syy siihen, että imukuppi irtoaa ponnistusvaiheessa, on joko virheellinen vetosuunta, sikiön pään epäsuotuisa asento, jolloin kupin asianmukainen kiinnittäminen ja hyvä veto ei onnistu, tai että lantion ja sikiön pään välillä on epäsuhtaa. Synnyttäjän kohdalla aluksi käytetty Kiwi-kuppi irtosi kahdesti, eikä sikiön pää seurannut koevedolla. Asiantuntija totesi, että asiakirjamerkintöjen perusteella ei pystynyt arvioimaan syytä siihen, miksi imukuppi irtosi. Mikäli olosuhteet ovat hyvin optimaaliset, ja pää tuntuu seuraavan asianmukaisesti, voi asiantuntijan mukaan tässä vaiheessa vielä ajatella imukuppityypin vaihtoa ja yrittää ulosauttoa ns. pehmeällä silikonikupilla tai kovalla metallikupilla. Mikäli imukuppi edelleen irtoaa, on syytä luopua alatiesynnytyksestä ja tehdä kiireellinen keisarileikkaus tai hätäkeisarileikkaus. Kantelijan tapauksessa supistukset olivat huonoja, tiedossa oli aikaisempi keisarileikkaus ja lisäksi hän valitti ylämahakipua. Valviran asiantuntija katsoi, että viimeistään silloin, kun pehmeä silikonikuppikin oli irronnut useamman kerran sikiön päästä, olisi ollut syytä luopua alatieyrityksestä ja tehdä hätäkeisarileikkaus.

Valvira totesi, että lääkäri A:n ja kätilöiden tekemät potilasasiakirjamerkinnät ja saadut selvitykset erosivat jonkin verran toisistaan sen suhteen, kuinka paljon imukuppiyrityksiä oli ja montako kertaa imukuppi irtosi sikiön päästä. Potilasasiakirjamerkintöjen ja selvitysten mukaan imukuppi irtosi sikiön päästä 4-6 kertaa ja lapsi syntyi 5-7 yrityksellä.
 
Valvira totesi, että aikaa imukuppipäätöksen tekemisestä lapsen syntymään meni noin 45–50 minuuttia. Sairaalan imukuppisynnytyksen hoito-ohjeen mukaan toimenpiteen kokonaiskesto ei pääsääntöisesti saisi ylittää yli 15 minuuttia, vetoja saisi olla enintään kuusi, eikä kuppi saisi irrota yli kahta kertaa. Jos sikiön pää ei seuraa tai kuppi irtoaa, pitäisi vakavasti harkita uudelleen toimenpiteen edellytykset.

Valvira totesi, että lääkäri A:n olisi pitänyt tehdä keisarileikkauspäätös viimeistään silloin, kun silikonikuppi irtosi useamman kerran, kuten myös sairaalan oma ohjeistus edellytti. Valvira totesi, että erikoislääkäri B:n kutsuminen paikalle oli asianmukaista, mutta lääkäri A:n olisi pitänyt selkeästi raportoida erikoislääkäri B:lle erityisesti siihen mennessä tehtyjen imukuppivetojen ja kupin irtoamisten määrä. Selvitysten mukaan erikoislääkäri B:lle selvisi vasta jälkikäteen imukuppivetojen suuri määrä ennen hänen synnytyssaliin saapumistaan. Selvitysten mukaan erikoislääkäri B olisi päätynyt suoraan keisarileikkaukseen, mikäli hän olisi saanut tiedon imukup-piyritysten oikeasta määrästä.

Valvira totesi, että saatujen selvitysten perusteella tieto lääkäri A:n ja erikoislääkäri B:n välillä ei kulkenut riittävän hyvin, mikä johti siihen että imukuppivetoja jatkettiin edelleen. Asiantuntija toi lausunnossaan esille, että kriittisissä tilanteissa kommunikaatio-ongelmat saattavat olla kohtalokkaita ja pahimmillaan johtaa väärinkäsityksiin ja edelleen virheelliseen toimintaan. Valviran käsityksen mukaan erikoislääkäri B toimi tilanteessa sen tiedon ja oletuksen mukaisesti, että imukuppi oli varsinaisesti irronnut sikiön päästä vain kerran ennen hänen paikalle tuloaan. Erikoislääkäri B:n tekemiin hoitopäätöksiin oli Valviran käsityksen mukaan vaikuttanut myös sikiön hyvälle vaikuttanut sykekäyrä.

Valvira totesi, että sikiön sykekäyrä oli ennen ponnistusvaihetta normaali, mutta ponnistusvaiheen alussa klo 18.10 sykekäyrään tuli lasku ja se muuttui patologiseksi. Lääkäri A:n selvityksen mukaan hän poisti sikiön päästä sykkeen tarkkailuun käytetyn elektrodin ensimmäisen epäonnistuneen imukuppiyrityksen jälkeen, koska se häiritsi imukupin kiinnittymistä sikiön päähän. Sikiön sydänäänten seuraamista jatkettiin tämän jälkeen synnyttäjän vatsanpeitteiden päältä ulkoisen anturin avulla. Jälkikäteen todettiin, että ulkoinen anturi rekisteröikin todennäköisesti synnyttäjän sydämen sykettä sikiön sykkeen sijaan ja osoitti erehdyksellisesti varsin hyvää sykekäyrää. Synnytyksen aikana virhettä ei huomattu, vaan sikiön sydänäänten katsottiin korjaantuneen ja tilannetta pidettiin siten parempana kuin se todellisuudessa oli. Valvira totesi, että sikiön sydänäänten seurannassa tapahtunut virhe vaikutti todennäköisesti merkittävässä määrin niihin hoitopäätöksiin, joita synnytyksen hoidossa tehtiin. Erikoislääkäri B:n tullessaan synnytyssaliin ulkoinen sykekäyrä oli jo siirtynyt rekisteröimään äidin pulssia. Selvitysten mukaan erikoislääkäri B olisi tehnyt suoraan keisarileikkauksen, mikäli hän olisi tiennyt imukuppivetojen oikean määrän. Koska hän ei olisi pystynyt epäilemään ulkoisen sykekäyrän totuudenmukaisuutta, olisi hän tehnyt keisarileikkauksen ns. kiireellisenä. Aikaa olisi tällöin todennäköisesti kulunut enemmän lapsen syntymiseen kuin imukupilla yrittäessä.

Valvira totesi, että jälkikäteen voidaan syntyneen lapsen voinnin perusteella todeta, että KTG-laite oli todennäköisesti viimeisen 20 minuutin ajan rekisteröinyt äidin sykettä sikiön sykkeen sijaan. Sykekäyrän perusteella oli ollut kuitenkin lähes mahdotonta synnytyksen aikana erottaa, että kyseessä oli ollut äidin syke eikä sikiön syke. Sikiön päässä olevan elektrodin irrottaminen ja siirtyminen seuraamaan sikiön sydänääniä äidin vatsanpeitteiden päältä ulkoisella anturilla oli asianmukaista imukuppisynnytyksen vuoksi. Sykkeen seurannassa ei elektrodin vaihdon vuoksi myöskään ollut taukoja tai viiveitä. Sykekäyrän seurannassa ei siten voitu todeta tapahtuneen laiminlyöntiä, vaan kyseessä oli todennäköisesti valitettava inhimillinen erehdys, mitä ei huomattu synnytyksen aikana.

Asiantuntijan mukaan on vaikea varmuudella määritellä sitä, missä vaiheessa synnytystä kohtu repesi, mutta tapahtumien kulun perusteella kohtu repesi todennäköisesti heti imukuppiulosauton alkaessa. Jälkikäteen voidaan todeta, että sikiön sykekäyrä muuttui patologiseksi klo 18.10, jonka jälkeen myös supistukset harvenivat ja lakkasivat. Syynä tähän oli todennäköisesti kohdun repeäminen. Valvira totesi, että synnyttäjällä oli ylävatsakipuja imukuppiulosauton aikana. Kohdun repeämää ei synnytyksen aikana kuitenkaan osattu epäillä. Syynä tähän oli selvitysten mukaan sikiön hyvälle vaikuttanut sydänäänikäyrä. Kohdun sisäinen paineenmittari oli myös poistunut imukuppiulosauttoon ryhdyttäessä, eikä siten ollut apuna kohdun repeämän diagnosoinnissa.

Potilasasiakirjamerkintöjen mukaan synnyttäjän verenpaine, pulssi ja hemoglobiini olivat hyvät synnytyksen jälkeen oireista huolimatta. Ristiriitaisista tutkimustuloksista huolimatta oireet viittasivat selkeimmin vatsaontelon sisäiseen verenvuotoon ja mahdolliseen kohdun repeämään, minkä vuoksi synnyttäjä päätettiin leikata.

Valvira yhtyi asiantuntijansa kantaan, jonka mukaan synnytyksen jälkiseuranta tapahtui asianmukaisesti synnyttäjän vointia seuraten. Synnyttäjän kliininen tila viittasi mahdolliseen kohdun repeämiseen. Päätös vatsaontelon leikkauksesta ja sen toteutus tehtiin asianmukaisesti.

Vastasyntyneen hoito

Asiakirjamerkintöjen mukaan vastasyntyneen elvytystoimenpiteet suoritettiin viiveettömästi ja ne sisälsivät kaikki olennaiset toimenpiteet. Hapenpuutteen aiheuttamien vaurioiden estoon ja hoitoon aloitettiin suositusten mukainen viilennyshoito. Lapsi oli kuitenkin kärsinyt vakavasta hapenpuutteesta synnytyksen loppuvaiheessa, mikä selittää lapsen aivovamman ja menehtymisen. Valvira totesi, että syntyneen lapsen hoito oli asianmukaista.

Ratkaisu

Valvira totesi, että kantelijan synnytyksen hoito keskussairaalassa ei ollut kaikilta osin asianmukaista. Imukuppiulosauton epäonnistuttua olisi lääkäri A:n tullut tehdä keisarileikkauspäätös viimeistään silloin kun silikonikuppi irtosi useamman kerran. Valvira katsoo kuitenkin, että erikoislääkäri B:n kutsuminen paikalle oli asianmukaista, mutta lääkäri A:n olisi pitänyt selkeästi raportoida erikoislääkäri B:lle siihen mennessä tehtyjen imukuppivetojen ja kupin irtoamisten määrä. Valviran käsityksen mukaan näin toimimalla olisi erikoislääkäri B todennäköisesti tehnyt keisarileikkauspäätöksen ja syntyneen lapsen saamat vauriot olisivat siten saattaneet olla lievempiä.

Valvira antoi edellä olevan perusteella lääkäri A:lle huomautuksen hänen vastaisen toimintansa varalle.

Valvira totesi, että sikiön sykekäyrän rekisteröinnissä oli todennäköisesti tapahtunut virhe niin, että synnytyksen loppuvaiheessa on noin 20 minuutin ajan rekisteröity äidin sydämen sykettä sikiön sykkeen sijaan. Sikiön sykekäyrän rekisteröinnissä tapahtunut virhe vaikutti todennäköisesti merkittävässä määrin synnytyksen hoidossa tehtyihin hoitopäätöksiin, imukuppisynnytyksen jatkamiseen sekä siihen, että kohdun repeämää ei tunnistettu synnytyksen aikana. Sykekäyrän perusteella on ollut kuitenkin lähes mahdotonta synnytyksen aikana erottaa, että kyseessä on ollut äidin syke eikä sikiön syke. Valvira ei voinut todeta sykekäyrän seurannassa tapahtuneen laiminlyöntiä, vaan kyseessä oli todennäköisesti ollut inhimillinen erehdys, mitä ei ole huomattu synnytyksen aikana.


Kirjoitus on julkaistu aluperin Nuori Lääkäri –lehdessä heinäkuussa 2010.

Tapahtuman kulkuun liittyviä tietoja on jonkin verran muutettu asianosaisten tunnistamisen estämiseksi. Muutokset eivät vaikuta asian arvioinnin perusteisiin.

Jaa tämä sivu