Takaisin edelliselle sivulle

Masennuksen lääkehoidossa on noudatettava varovaisuutta ja informoitava haittavaikutuksista

Masennuksen lääkehoidossa on noudatettava varovaisuutta ja informoitava haittavaikutuksista

30.4.2012 15:40

Potilaan vanhempi kanteli Valviralle alaikäisen nuoren keskivaikean masennuksen hoidosta sertraliini-lääkkeellä nuorisopsykiatrian poliklinikalla. Kantelussa kritisoitiin sertraliinin käyttöä masennuksen hoidossa alle 18-vuotiaalla. Potilas teki itsemurhan kesken hoidon.

Kantelun mukaan alle 18-vuotiaan lievään tai keskivaikeaan masennukseen sairastuneen hoito tulisi aloittaa psykoterapialla ja yhdistää siihen lääkehoitoa vasta, jos terapiasta ei ole hyötyä, ja tällöinkin ensisijaisen lääkkeen tulisi olla fluoksetiini. Kantelun mukaan potilaalle tai hänen vanhemmilleen ei annettu selvitystä eri hoitovaihtoehdoista tai muista hoitoon liittyvistä seikoista. Näin ollen, kun olennaisia sivuvaikutuksia, vaihto-ehtoisia hoitotapoja tai yleisiä hoitosuosituksia ei kerrottu, ei potilaalla tai hänen vanhemmillaan ollut tosiasiallista mahdollisuutta arvioida hoidon mahdollisia hyötyjä suhteessa riskeihin.

Tapahtumat

Tuolloin 16-vuotias potilas meni kesäkuussa vanhempansa kanssa nuorisopsykiatrian poliklinikalle terveyskeskuslääkärin lähetteellä masennuksen ja ahdistuksen vuoksi. Potilas oli kärsinyt noin kaksi vuotta masennusoireista ja ahdistuneisuudesta, ja tilanne vaikutti kielteisesti opiskeluun. Nuorisopsykiatrian erikoislääkäri arvioi potilaan kärsineen keskivaikeasta masennuksesta, jossa oli erityispiirteenä tavallista syvempi, huolta herättävä surullisuus. Potilas ei tuonut itsemurha-ajatuksia esille, mutta lääkäri päätti kliiniseen vaikutelmaan perustuen aloittaa välittömästi sertraliini-lääkityksen annoksella 50 mg vuorokaudessa masennusoireisiin itsetuhoisuuden riskin vähentämiseksi. Elokuussa lääkitys nostettiin annokseen 100 mg vuorokaudessa. Syyskuussa sovittiin lääkityksen lopettamisesta vuoden loppuun mennessä, koska potilaan vointi oli parantunut. Lääkehoidon lisäksi potilas oli käynyt myös psykologin vastaanotolla kesä- ja elokuussa. Potilas jätti menemättä kolmelle elo- ja syyskuussa olleelle psykologin vastaanottoajalle. Marraskuussa potilasta kehotettiin ottamaan yhteyttä, mikäli hän vielä halusi keskusteluajan. Yhteydenottoa ei tullut, ja hoitojakso päättyi.

Potilas hakeutui maaliskuussa uudelleen hoitoon nuorisopsykiatrian poliklinikalle ilman uutta lähetettä. Ilmeni, että potilaan vointi oli alkanut huonontua nopeasti sertraliini-lääkityksen lopettamisen jälkeen. Käynnillä sovittiin sertraliini-lääkityksen aloittamisesta uudelleen annoksella 50 mg vuorokaudessa. Huhtikuussa annosta nostettiin 100 mg:aan vuorokaudessa. Poliklinikalla toteutettavaan hoitoon kuuluivat tapaamiset psykologin luona kahden viikon välein, lääkehoidon seurantakäynnit, vanhempien haastattelut sekä palautekäynti potilaalle ja vanhemmille.

Potilaan hoitosuhde psykologin kanssa käynnistyi hyvin kevään aikana ja käynnit toteutuivat yhdeksän kertaa kuuden kuukauden aikana. Hoitojakson palautekäynti oli elokuussa, jolloin käytiin läpi hoitojakson tuloksia ja keskusteltiin esitetystä hoitosuosituksesta, jonka mukaisesti potilas jatkaisi keskustelukäyntejä poliklinikalla sekä lääkehoitoa riittävän pitkän aikaa, koska edellisellä kerralla masennus uusiutui nopeasti hoidon päätyttyä.

Potilas muutti syksyllä, ja hänestä tehtiin jatkohoitolähete potilaan uuden kotikaupungin nuorisopsykiatrian poliklinikalle. Muutosta huolimatta potilas jatkoi käyntejä psykologin vastaanotolla edellisen kotikaupunkinsa nuorisopsykiatrian poliklinikalla sen aikaa, että hoito ehtisi käynnistymään uudessa kotikaupungissa. Hoito jatkui marraskuussa potilaan uuden kotikaupungin nuorisopsykiatrian poliklinikalla. Potilas sai tuolloin reseptin sertraliinia annoksella 100 mg vuorokaudessa ja kävi joulu-, tammi- ja helmi-kuussa psykologin vastaanotolla.

Potilas teki helmikuussa yllättäen itsemurhan. Hän ei ollut kertonut itsetuhoisista ajatuksista hoitonsa aikana.

Asian arviointi

Tapahtumien aikaan voimassa olleen depression Käypä hoito -suosituksen mukaan (Duodecim 2004;120(6):744–764) nuorten lievissä ja keskivaikeissa masennustiloissa suositeltavimpia ovat psykoterapeuttiset hoitomuodot. Nuorten lievien ja keskivaikeiden depressioiden hoito voidaan yleensä aloittaa psykoterapeuttisin menetelmin, ja hoitoon liitetään masennuslääkitys, ellei masennus selvästi lievity noin kuukauden kuluessa. Nuorten vaikeiden depressioiden hoidossa on yleensä perusteltua käyttää depressiolääkitystä alusta alkaen, ja se on syytä aloittaa myös keskivaikeassa tai lievässä depressiossa, ellei pätevää psykoterapeuttista hoitoa ole saatavilla tai se viivästyy. Alle 18-vuotiaiden depressioiden masennuslääkehoito suositellaan aloitettavaksi ensisijaisesti fluoksetiinilla. Muita SSRI-ryhmän masennuslääkkeitä, kuten esimerkiksi sertraliinia, voidaan alle 18-vuotiailla harkitusti kokeilla, mikäli fluoksetiini ei tehoa tai sovellu. Myös nuorilla depressiolääkitystä käytetään jatkohoitona vähintään 4–9 kuukauden ajan relapsin ehkäisemiseksi.

Kyseessä olevan lääkkeen pakkausselosteen mukaan sertraliinia ei normaalisti pitäisi käyttää lapsille ja alle 18-vuotiaille nuorille, paitsi potilaille, joilla on pakko-oireinen häiriö. Tämän lääkeaineluokan valmisteilla hoidetuilla alle 18-vuotiailla potilailla on suurentunut riski saada sellaisia haittavaikutuksia kuin itsemurhayritykset, itsemurha-ajatukset ja vihamielisyys. Lääkäri voi silti määrätä lääkettä alle 18-vuotiaalle potilaalle, jos se hänestä on potilaan etujen mukaista.

Valviran nuorisopsykiatrian alan pysyvä asiantuntija totesi lausunnossaan tutkimustiedon viittaavan siihen, että kaikkiin antidepressantteihin liittyy lisääntynyt itsemurhayritysten riski, mutta kuolemaan johtaneiden itsemur-hayritysten esiintyvyys on silti pienempi lääkehoidon aikana. Sertraliinin, kuten muidenkin niin sanottujen SSRI-lääkkeiden, käytön yhteydessä kuvataan itsemurhayritysten lisääntyvän hoidon alkuvaiheessa sekä paranemisvaiheessa. Asiantuntijan mukaan nuorten osalta sertraliini ei ole riskilääkkeiden kärjessä. Nuorten masennustilat eivät ole minkään SSRI-lääkkeen virallinen indikaatio, mutta vahva kliininen kokemus ja tutkimukset tukevat käytäntöä aloittaa niitä alle 18-vuotiaille. Yleisen nuorisopsykiatrisen käytännön mukaan potilas ohjataan tukea antavalle henkilölle arviointijaksolle, jossa tutkimus ja hoito lomittuvat.

Asiantuntijan mielestä potilaan masennus oli luokiteltavissa lähes vaikeaksi. Lääkityksen aloittaminen potilaalle vaikutti asiantuntijan mukaan perustellulta. Asiantuntija totesi potilaan olleen lähestymässä täysi-ikäisyyttä, ja hänen aineenvaihduntansa lähestyi aikuisten tasoa. Asiantuntija totesi, että asiakirjojen perusteella potilas tai hänen vanhempansa eivät olleet kuvanneet potilaalla olleen itsemurha-ajatuksia tai itsemurhayrityksiä tai lääkkeestä aiheutuneen muita merkittäviä sivuvaikutuksia. Lääkehoito oli näyttänyt vaikuttavan myönteisesti potilaan tilanteeseen. Potilaan tehdessä itsemurhan hänellä oli edelleen masennusoireita, ja hoitoa samalla lääkkeellä oli jatkettu jo pitkään. Asiantuntijan mukaan oli todennäköistä, että sertraliinin käyttö ei ollut syynä itsemurhaan.

Valvira totesi, että alaikäisten psyykenlääkkeiden käytön eduista ja haitoista on olemassa huomattavasti vähemmän tieteellisiä tutkimuksia kuin vastaavien lääkkeiden käytöstä aikuisilla, minkä vuoksi aikuisilla tehtyjä tutkimuksia joudutaan usein soveltamaan lapsiin ja nuoriin. Lisäksi käytetään tietoa, joka kertyy tapausselostusten ja kliinisen kokemuksen kautta. Lääkäri voi harkintansa mukaan kokemuksensa perusteella poiketa Käypä hoito -suosituksessa esitetystä hoitosuosituksesta. Myös alle 18-vuotiaalle potilaalle voidaan määrätä sertraliinia, jos se voidaan arvioida potilaan etujen mukaiseksi.

Valvira totesi, että tähän astisen tutkimusnäytön perusteella masennuslääkityksen käyttö vähentää väestötasolla myös nuorten itsemurhakuolleisuutta ja että SSRI-lääkkeiden itsetuhoista käyttäytymistä joillain potilailla lisäävä vaikutus kohdistuu erityisesti hoidon alkuvaiheeseen. Nyt kyseessä olevassa tapauksessa sertraliini-lääkityksen lisäksi potilaalle oli asianmukaisesti järjestetty supportiivinen hoitosuhde psykologin kanssa, ja lääke-hoidon vaikutuksia arvioitiin seurantakäynneillä. Potilaan todettiin lääkityksen aloittamisen jälkeen hyötyneen siitä. Lääkityksen lopettamisen jälkeen masennus oli pian palannut, minkä vuoksi lääkityksen uudelleen aloittaminen oli Valviran käsityksen mukaan perusteltua.

Valvira ei asiassa saamansa selvityksen perusteella voinut todeta potilaan lääkehoidon myötävaikuttaneen hänen kuolemaansa.

Valviran asiantuntija totesi, että potilaalle ja hänen vanhemmilleen oli kuvattu sertraliinin sivuvaikutuksista vain tavanomaisimmat. Selvityksen mukaan lääkityksen aloittanut lääkäri ei ollut informoinut potilasta itsetuhoisten tai aggressiivisten ajatusten mahdollisesta lisääntymisestä. Asiantuntija totesi, että muun muassa Käypä hoito -suositus, potilaslaki ja hyvä nuorisopsykiatrinen käytäntö tukevat masennuksesta ja hoidosta tiedottamista ja sivuvaikutusten seuraamisesta sopimista. Asiantuntijan mukaan vaikeista sivuvaikutuksista kertominen jäi tapauksessa puutteelliseksi, mihin käsitykseen Valvira yhtyi.

Valvira totesi, että potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (potilaslaki) 5 §:n mukaan potilaalle on annettava selvitys hänen terveydentilastaan, hoidon merkityksestä, eri hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista sekä muista hänen hoitoonsa liittyvistä seikoista, joilla on merkitystä päätettäessä hänen hoitamisestaan. Lakia koskevan hallituksen esityksen (HE 185/1991 vp) mukaan potilaalle tulee ennen hoitoon ryhtymistä antaa oma-aloitteisesti selvitys muun muassa hoidon merkityksestä, laajuudesta, riskitekijöistä, epäonnistumismahdollisuuksista, komplikaatioista sekä hoitovaihtoehdoista ja niiden vaikutuksista.

Ratkaisu

Valvira ilmaisi ohjauksena lääkityksen aloittaneelle nuorisopsykiatrian erikoislääkärille käsityksensä siitä, että potilaslain perusteella ja ottaen huomioon sen, että sertraliinin määräämisessä alle 18-vuotiaille tulee noudattaa erityistä varovaisuutta, potilasta ja yhteisymmärryksessä potilaan kanssa hänen vanhempiaan olisi tullut hoitoa aloitettaessa informoida itsetuhoisten ja aggressiivisten ajatusten mahdollisesta lisääntymisestä.

 

Kirjoitus on julkaistu alunperin Nuori Lääkäri -lehdessä huhtikuussa 2012.

Jaa tämä sivu