Takaisin edelliselle sivulle

Maksakirroosia sairastavan potilaan ruumiinavauksessa todettiin korkeat insuliiniarvot

Maksakirroosia sairastavan potilaan ruumiinavauksessa todettiin korkeat insuliiniarvot

31.1.2012 13:56

Omaiset kantelivat  60-vuotiaan sukulaisensa hoidosta keskussairaalassa. Omaisten näkemyksen mukaan potilas siirrettiin vointiinsa nähden liian nopeasti pois tehostetun valvonnan osastolta. Omaisten tyytymättömyyden vuoksi tehdyssä oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa todettiin kohonnut veren insuliinipitoisuus, joka huolestutti omaisia, varsinkin kun potilas ei sairastanut diabetesta.

Tapahtumat

Potilas hakeutui verioksentelun ja vatsan turpoamisen takia sairaalan päivystykseen. Potilasasiakirjamerkintöjen mukaan hän käytti päivittäin alkoholia viisi - kuusi pulloa olutta. Kirurgian poliklinikalla lääkäri totesi pinkeän vatsan, joka herätti epäilyn vatsaontelon nesteestä ja maksakirroosista. Suolen puhkeamaa ei todettu tutkimuksissa. Hemoglobiini oli jonkin verran matala 118g/l, mutta sen vuoksi ei katsottu tarvittavan verensiirtoja. Kirurgista toimenpidettä vaativaa tilanteessa ei ollut.

Sisätautien päivystävä lääkäri totesi potilaalla alkoholin käytön lopettamiseen liittyvän sekavuustilan, johon aloitettiin rauhoittava diatsepaamilääkitys, Ativan (loratsepaami)- ja Serenase (haloperidoli)-lääkitys ja Presedex (deksmedetomidiini)- infuusio sekä vitamiinilääkitys. Päivystäjä totesi myös silmien sidekalvojen keltaisuuden merkkinä maksan vajaatoiminnasta, johon liittyi alentunut veren hyytymisaika ja kohonneet maksaentsyymiarvot. Potilaan tajunnan taso oli alentunut. Hänet otettiin teho-osastolle hoitoon, jossa aloitettiin suonensisäinen nestehoito. Hänelle kehittyi keuhkokuume, johon hän sai Ciproxin (siprofloksasiinihydrokloridi)- ja Zinacef (kefuroksiimi)-antibioottihoidot. Maksan tietokonekerroskuvauksessa (TT) tuli esille pienikyhmyinen maksakirroosiin sopiva löydös.  Kirroosin lisäksi epäiltiin alkoholihepatiittia, johon aloitettiin kortisonihoitona Solu-Medrol. Potilas oli käyttänyt joitain ulkomaisia luontaistuotelääkkeitä, mutta näiden maksamyrkyllisyydestä ei ollut selkeää näyttöä. Hänen tajunnan tasonsa vaihteli jatkuvasti. Hän oli teho-osastolla hengityspainemaskihapetuksessa, ja hänellä oli nielutuubi.

Vointi jatkui samanlaisena teho-osastolla muutamia päiviä. Potilasasiakirjojen mukaan hoitolinjauksena oli hoidon jatkuminen keskussairaalassa. Maksansiirto katsottiin vasta-aiheiseksi alkoholin käytön vuoksi. Tällöin oli myös annettu hoitomääräys verensokerin seurannasta ja tarvittaessa annettavasta lyhytvaikutteisesta insuliinista (Actrapid). Potilas oli sairaalassa keltainen, pääosin tajuton, eikä hänen maksansa toiminut enää tyydyttävästi.

Potilasasiakirjoista nähdään verensokeriarvojen olleen alle 10 mmol/l luokkaa eli kohtuullisella alueella, eikä liiallisen insuliinin aiheuttamaan verensokerin laskuun viittaavaa tule esille. Lääkelistalla oli merkintä Actrapid (nopeavaikutteinen insuliini) jatkuva infuusio viisi päivää ja sen jälkeen tarvittaessa.

Potilas siirrettiin jatkohoitoon kymmenentenä sairaalapäivänä sisätautiosastolle. Hän oli aamukierrolla herätettävissä, mutta hänen vastauksensa olivat yksisanaisia. Hoitajien merkintöjen mukaan potilas oli osan aikaa tajutonkin, ja hänen hengityksensä oli raskasta. Hänet löydettiin seuraavana aamuna elottomana sängystään, eikä elvytyksestä ollut apua.  Sairaalan diagnoosit olivat alkoholihepatiitti ja deliriumtilanne, joka johtui alkoholin käytön lopettamisesta.

Oikeuslääkäri totesi tekemässään oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa, että maksassa oli pitkälle edennyt kirroositilanne, johon liittyi 5 litraa vatsaontelon nestettä. Maksan vajaatoimintaan liittyi limakalvojen keltaisuus. Lisäksi obdusentti totesi mahalaukun limakalvotulehduksen, keuhkoputken tulehduksen ja sydämen suurentumisen sekä sydänlihaksen sidekudoistumisen. Keuhkoissa oli loppuvaiheeseen liittyen nestepöhöä ja verentungosta.

Oikeuskemiallisissa tutkimuksissa todettiin veressä tematsepaamia, kofeiinia, ibuprofeenia, metoklopramidia, lidokainia ja diatsepaamia hoitoalueen pitoisuuksissa tai pienempiä määriä. Insuliinin määrä oli koholla 179 mU/l (viitealue elävillä 5-20 mU/l).
 Kuolemansyyksi oikeuslääkäri merkitsi maksakirroosin, jonka syynä ilmeisesti oli esitiedoissa mainittu runsas alkoholinkäyttö. Insuliinipitoisuus oli korkeampi kuin normaaliarvo elävillä, mutta siihen saattoi vaikuttaa potilaan saama insuliinipistoshoito. Insuliinin haitallisuus on suhteessa verensokerin pitoisuuteen elävällä henkilöllä, jolla insuliini madaltaa verensokeria, kun insuliini sinänsä ei ole myrkyllistä. Diabeetikoilla voi esiintyä insuliiniresistenssiä eli insuliinin vaikutuksen huonontumista, mikä johtaa korkeampien insuliinimäärien käyttöön verensokerin laskemiseksi hoitotasolle. Oikeuslääkäri ei löytänyt potilasasiakirjoista merkintää siitä, että henkilö olisi sairastanut diabetesta. Hän suositteli, että korkean insuliinipitoisuuden merkitys arvioitaisiin Valvirassa varsinkin kun omaiset olivat tyytymättömiä potilaan hoitoon.

Saadut selvitykset

Hoitavien lääkäreiden Valviralle antamissa selvityksissä todetaan, että potilaalla oli delirium, maksatulehdus, maksakirroosi ja maksan vajaatoiminta, joita aluksi hoidettiin teho-osastolla. Kun hänen tilansa vakiintui, hänet siirrettiin sairaalan käytännön mukaisesti vuodeosastolle. Aktiivisesta hoidosta huolimatta maksatulehdus jatkui eikä maksan vajaatoiminta parantunut, jolloin potilas menehtyi vaikeaan maksan vajaatoimintaan.

Koska potilas käytti potilasasiakirjojen mukaan merkittävästi alkoholia,eikä siitä luopuminen ollut todennäköistä, maksansiirto ei tullut hoitomuotona kyseeseen. Maksansiirron jälkeen potilas joutuu ottamaan hyljintää estäviä lääkkeitä säännöllisesti. Alkoholi on maksamyrkky ja voi pilata uudenkin maksan. Samoin sen aiheuttama humalatila heikentää kykyä säännölliseen lääkitykseen. Arvioinnin maksansiirrosta tekivät tehohoidosta vastaava erikoislääkäri ja ruuansulatuselintautien erikoislääkäri.

Sairaalan sisätautien erikoislääkäri totesi selvityksessään, että potilaalla ei todettu diabetesta. Verensokeriarvot olivat koholla tehostetun valvonnan osastolla, ja potilas sai lyhytvaikutteista insuliinia Actrapidia kuuden päivän aikana. Viimeisen insuliiniannoksen hän sai kaksi vuorokautta ennen kuolemaansa ihonalaisena 4 IU injektiona. Vuodeosastolle siirrettäessä oli potilasasiakirjoihin lääkelistaan kirjattu tarvittaessa Actrapid-insulin 3-9 IU suonensisäisesti tai ihon alle. Osastolla ei ollut hoitotyön merkintöjä insuliinin annosta, jolloin potilaan tiedetty viimeinen insuliiniannos oli  injisoitu  kaksi vuorokautta ennen hänen kuolemaansa.

Asian arviointi

Valviran sisätautien alan pysyvä asiantuntija toteaa lausunnossaan, että potilaalla oli kaksi vakavaa diagnoosia sairaalan hoitojaksolla. Sekä alkoholidelirium että alkoholin aiheuttama maksatulehdus, jossa oli jo mukana maksakooman piirteitä, alensivat hänen tajunnan tasoaan. Maksatulehdukseen liittyivät veren korkeat maksa-arvot ja alentunut hyytymisaika sekä maksakudoksen arpeutuminen kirroosimuutoksena.

Kummankin sairauden ennuste on yksinäänkin vakava. Valviran pysyvän asiantuntijan näkemyksen mukaan molempien sairauksien hoito noudatti hyvää hoitokäytäntöä. Maksasairauksien osalta oli suljettu muut maksan vajaatoimintaa aiheuttavat tulehdukset kuten virushepatiitit pois. Maksan siirrosta pidättäytyminen noudatti Suomessa vallitsevaa hoitokäytäntöä, joka oli potilaan kohdalla oikein perusteltu.

Potilas oli ylipainoinen, ja hänellä oli suurentunut vyötärön ympärys. Valviran pysyvän asiantuntijan näkemyksen mukaan potilaalla oli metabolinen oireyhtymä, johon liittyvä insuliiniresistenssi oli stressitilanteessa aiheuttanut verensokeriarvojen nousua.  Potilaallahan oli koko ajan suonensisäinen sokeripitoinen nestehoito. Akuutissa tehohoitotilanteessa on suositeltavaa hoitaa potilaan sokeriarvoja hänen yleisvointinsa kohottamiseksi ja ennusteen parantamiseksi, ja potilaan sokeritasot pysyivätkin hoitotavoitteessa. Vuodeosastolla potilas ei saanut insuliinia.

Valviran käsityksen mukaan potilas siirrettiin osastolle, kun hänen vointinsa oli vakaa eikä tehohoito enää ollut lääketieteellisesti perusteltua. Yleisperiaatteena teho-osastolla hoidetaan kriittisesti sairasta potilasta, ja siirto vuode-osastolle voidaan tehdä, kun tilanne on vakaa eikä potilas enää hyödy tehohoidosta. Potilas siirrettiin, kun deliriumoireet helpottivat. Maksatulehdus oli kirroosimaksassa vaikea-asteinen, eikä potilaalle ollut enää parantavaa hoitoa tarjolla.

Valvira yhtyy asiantuntijansa käsitykseen, että potilaan hoito keskusairaalassa oli asianmukaista. Kyseessä olivat vaikeat sairaudet ja hoitoennusteet olivat huonot.

Tehohoitotilanteessa potilas sai insuliinihoitoa asianmukaisesti suonensisäiseen sokerinestehoitoon liittyen, vaikka diagnosoitua diabetesta hänellä ei ollutkaan. Verensokeriarvoja seurattiin riittävän tarkasti. Valviralla ei ole näyttöä epäasianmukaisesta insuliinin käytöstä. Oikeuslääketieteellisen ruumiinavauksen yhteydessä mitatut korkeat insuliiniarvot sopivat potilaan aineenvaihdunnalliseen tilanteeseen.

Valviran käsitys on, että potilaan siirto tehostetun valvonnan osastolta oli asianmukaista eikä ole syytä epäillä sen vaikuttaneen haitallisesti hänen tilanteeseensa, jossa vakavan maksavaurion vuoksi ei tehohoidolla ollut enää saavutettavissa lääketieteellistä hyötyä.

Ratkaisu

Valvira katsoi, että potilaan hoidossa ei tapahtunut virheitä tai laiminlyöntejä. Valvira totesi, että potilas sairasti parantumatonta maksakirroosia ja siihen liittyvää maksatulehdusta, eikä toisin toimienkaan hänen sairauttaan olisi voitu muun lopputuloksen saavuttamiseksi hoitaa. Valviran käsityksen mukaan oikeuslääketieteellisessä ruumiinavauksessa todettu korkea insuliinitaso ei aiheuttanut potilaan menehtymistä.

Kirjoitus on julkaistu alunperin Nuori Lääkäri -lehdessä tammikuussa 2012.

Jaa tämä sivu