Takaisin edelliselle sivulle

Likaisia neuloja, ilokaasua ja potilaiden kaltoinkohtelua – mihin huomio?

Likaisia neuloja, ilokaasua ja potilaiden kaltoinkohtelua – mihin huomio?

Tarja Holi 19.4.2016 / päivitetty 25.5.2016 11:26

Tiedotusvälineissä on viime viikkoina kuvattu laajasti eräitä terveydenhuollossamme ilmenneitä vahinkoja, ammattihenkilöiden epäasianmukaista toimintaa ja potilasturvallisuusriskejä. On raportoitu, että Kupittaan sairaalassa on kohdeltu potilaita menneinä vuosina epäasianmukaisesti, HusLabissa on otettu verinäytteitä käytetyillä neuloilla, Kätilöopistolla jotkut työntekijät ovat käyttäneet ilokaasua ja Jorvin sairaalassa eräille työntekijöille on annettu väärää rokotetta.

Mistä tämä kertoo ja mitä pitäisi tehdä?

Vaikka otsikoissa olleet asiat tulivatkin julkisuuteen samoihin aikoihin, ne ovat tapahtuneet pitemmän ajan kuluessa. Nämä yksittäiset asiat eivät määritä terveydenhuoltomme yleistä laatua, mutta aiheuttavat luonnollisesti hämmennystä, huolta ja tarvetta toimenpiteisiin.

Työyhteisön avoin ilmapiiri edistää potilas- ja asiakasturvallisuutta

Myönteisenä kehityksenä voidaan pitää sitä, että vahingoista ja riskitapahtumista on ryhdytty kertomaan avoimesti julkisuudessa, potilaille ja valvontaviranomaisille. Potilas- ja asiakasturvallisuuden parantamisen kannalta on äärettömän tärkeää, että työpaikan ilmapiiri kannustaa jatkuvasti arvioimaan omaa toimintaa sekä puuttumaan ja tuomaan viivytyksettä mahdollisimman varhaisessa vaiheessa esille havaitut epäkohdat ja riskit – myös epäilyt näistä. Avoimeen toimintakulttuuriin kuuluu kuitenkin myös sen tunnustaminen, että kaikenlaisessa inhimillisessä toiminnassa tehdään virheitä. Tärkeää on luoda turvallinen ilmapiiri, jotta epäkohdat ja virheeseen johtaneet tekijät uskalletaan tuoda esille, käsitellä yhdessä ja estää niiden toistuminen.

Terveydenhuollon organisaatioiden johtavat virkamiehet ovat nyt esillä olleissa tapauksissa myös käynnistäneet laajat selvitysprosessit tapahtumien ja niihin johtaneiden syiden kartoittamiseksi. Tapausten ilmitulon jälkeen omavalvonta onkin käynnistynyt kiitettävällä tavalla ja tilanteen edellyttämällä vakavuudella. Jatkossa toimintayksiköissä on varmistettava, että kaikki tarvittavat korjaavat toimenpiteet todella toteutetaan ja seurataan, että esim. uudistettuja ohjeistuksia noudatetaan.

Toiminnan jatkuva seuranta ja kehittäminen tärkeää

On tärkeää pohtia huolella, olisiko haittatapahtumat voitu estää ennakolta ja olisiko epäkohtiin voitu puuttua varhaisemmassa vaiheessa. Terveydenhuollon toimintayksiköissä tapahtuu miljoonia potilaskontakteja vuodessa. Potilasturvallisuusriskit voidaan toimintayksiköissä minimoida vain järjestelmällisellä ja jatkuvalla oman toiminnan seurannalla, valvonnalla, kehittämisellä ja korjaavilla toimenpiteillä. Työnantaja on ensisijainen toimintayksikkönsä toimintaa ja työntekijöitä valvova taho, ja ainoa, jolla on mahdollisuus ohjeistaa, seurata ja arvioida järjestämisvastuullaan olevaa toimintaa reaaliaikaisesti, sekä puuttua viivytyksettä havaittuihin epäkohtiin.

Tärkeää on luoda turvallinen ilmapiiri, jotta epäkohdat ja virheeseen johtaneet tekijät uskalletaan tuoda esille, käsitellä yhdessä ja estää niiden toistuminen.

Toimintayksikön johto vastaa laadukkaan palvelun toteutumisesta, mutta sen toteuttamiseen osallistuvat organisaation kaikki jäsenet. Jokaisen työntekijän vastuulla on kertoa havaitsemistaan epäkohdista esimiehelleen ja omalta osaltaan puuttua epäasialliseen toimintaan. Sisäisen arvioinnin lisäksi apuna voidaan käyttää ulkoista arviointia ja vertaisarviointia. Ulkopuolinen asiantuntija voi auttaa havaitsemaan asioita, joista työyhteisössä on tullut niin arkipäiväisiä, ettei niihin enää kukaan kiinnitä huomiota.

Vahinkojen taustalla on yleensä useita syitä

Otsikossa näkyneiden tapausten selvitykset ovat kesken, mutta niihin liittyen on jo tässä vaiheessa tunnistettu tunnettuja potilasturvallisuuden vaaroja. Johtamisvaje mahdollistaa potilasturvallisuusriskit ja epäasianmukaisten toimintakäytäntöjen syntymisen ja jatkumisen. Lähiesimiesten rooli palvelujen laadun ja asianmukaisuuden omavalvonnassa on aivan keskeinen. Lähiesimiehen pitää tietää, mitä hänen yksikössään tapahtuu, ja jollei hän tiedä, siitä on otettava selvää. Selvittämiseen on monenlaisia keinoja.

Työntekijöiden puutteellinen perehdyttäminen uusiin tai muuttuviin tehtäviin vaarantaa potilasturvallisuutta ja kertoo puutteellisesta johtamisesta. Työyhteisöihin voi myös syntyä ns. sisäänlämpiäviä epäasianmukaisia toimintakäytäntöjä. Nämä epäasianmukaiset käytännöt  pitäisi tunnistaa varhain ja puuttua niihin määrätietoisesti – se on esimiesten ja johtajien tehtävä. Esiin on noussut myös se tunnettu seikka, että terveydenhuolto-organisaatioiden turvallisuuskulttuurin haasteena on muutosten hallinta eli kyky tunnistaa ja hallita riskejä toimintakäytäntöjen, välineiden tai henkilöiden vaihtuessa. Samoin on jälleen havaittu, että vahingon tapahtuessa on usein kyse usean syytekijän yhteisvaikutuksesta, useasta prosessin heikosta kohdasta ja tiedonkulun puutteista. Prosessit tulee suunnitella potilaan, ei organisaation tarpeesta lähtien. Kiire ja niukat voimavarat ovat haasteina nyt ja tulevaisuudessa, mutta raha ja resurssien lisäys eivät ratkaise terveydenhuollon kehittämisen haasteita.

Terveydenhuollon organisaatioiden turvallisuuskulttuurin määrittää kyky ja tahto ymmärtää, millaisia vaaroja toimintaan liittyy ja miten niitä voidaan ehkäistä sekä kyky ja tahto ehkäistä näitä vaaroja ennakolta. Onnistunut omavalvonta lisää myös henkilöstön työhyvinvointia ja parantaa organisaation maineenhallintaa.

Näin voidaan myös vähentää valvontaviranomaisten tarvetta puuttua toimintayksikön asioihin viranomaisvalvonnan keinoin. Jos on kuitenkin syytä epäillä, että toimintayksikön ”omat rahkeet” eivät riitä varmistamaan hoidon laatua ja potilaiden turvallisuutta, tai että asialla on yksittäistapausta laajempaa merkitystä, ei pidä empiä ilmoittaa asiasta valvontaviranomaiselle.

 

Lue myös ylilääkäri Riitta Aejmelaeuksen blogikirjoitus: Kenen syy?

Tarja Holi

johtaja
Jaa tämä sivu


Kommentit (2)

Lisää kommentti
Vaivihkaa vainottu ammattihenkilö 6.7.2016 13:25 2
On mielenkiintoista havaita, että Valviran edustajat julkisuudessa kirjoittava yhtä ja toisaalta tosiasiassa tekevät toista. Valvontaprosessissa itsessään olisi kosolti parantamisen varaa, sillä vaikuttaa olevan täysin sattumanvaraista, kohdistuuko valvonnan painopiste organisaation ja prosessien tutkimiseen vai yksittäisen ammattihenkilön syyllistämiseen. Valvira on myös osoittanut, ettei se kykene oppimaan omista virheistään eikä perääntymään jo muodostamastaan kannasta edes tilanteissa, joissa ilmiselvästi voidaan todeta valvojalla olleen vääriä tietoja.
Perälä 30.4.2016 3:23 1
Miksi omaishoitajaa ei kuunnella eikä uskota? Olin sopinut Tampereen Kaupunginsairaalan hoitajien kanssa, että miehelleni ei anneta syötävää eikä juotavaa ennen kuin tulen itse aamulla häntä avustamaan, sillä hänellä oli vaikeita nielemisvaikeuksia lihastaudin takia ja vain minä osasin syöttää häntä, jonka kerroin moneen kertaan ja pyysin kirjoittamaan paperille ja tiedottamaan aamuvuorolle. Minulle luvattiin niin monen hoitajan suulla. Kun menin aamulla 10.10.2015, hänet oli tukehdutettu kuoliaaksi, tunkemalla suuhun sellaista mitä hän ei pystynyt nielemään. Kysyin miksi ette pitäneet kiinni siitä, mitä sovittiin. He vastasivat, että ainahan me näin tehdään. Tämä on nyt poliisiasia ja mielestäni murha.